谈谈《伤寒论》的辨证方法

“辨证”是学习《伤寒论》的主要目的，但怎样辨证，还有一些方法问题很值得研究，根据个人体会，可以归纳为以下诸法。

（一）依据症候群

病理现象必反映在脉象和一系列的症状上，这就构成了某一方证的症候群。依据不同的症候群来确定其六经之所属，并选方用药，这是最基本的辨证方法。

譬如：发热，汗出，恶风，脉浮弱，这是邪气在表，病属太阳，是桂枝汤证；大热，大汗，大渴，脉洪大，这是热在里，蒸于体表，表里俱热，病属阳明，是白虎加人参汤证；往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，这是热在半表半里，病属少阳，是小柴胡汤证。此皆属症候群，也称其为某某汤证。然而像这样的症候群，每是一目了然，实际无需去辨，而真正需要辨的，是在不成其为症候群时才有意义。《伤寒论》正是在这方面提示了许多方法，而这些方法，皆是通过现象看本质。

（二）排除可能出现该症状的其他疾病

此法亦称筛选法，论中颇不少见。如54条仅是“时发热自汗出”，根本构不成桂枝汤的症候群，却根据什么说“宜桂枝汤”呢？关键是“脏无他病”。即患者饮食二便正常，不呕，不渴，排除了内脏疾患，因而这样的发热汗出，则属表不和而宜桂枝汤无疑了。又如61条的“昼日烦躁不得眠”，是由于“不呕不渴无表证”。排除了三阳病，才决定用干姜附子汤的。

排除其他疾病，只是排除可引起该症状或与之相似、因而易造成诊断困难的另一些病证，也即排除“疑是”，因此，也就没有必要把不值得怀疑的症状也一概列出。

（三）掌握主脉、主证

脱离了症候群，并不等于说脱离了主脉主证。在症候群中，最能说明问题，最能反映疾病本质的，就是主脉主证。只要掌握了主脉主证，即使是在构不成症候群的情况下，辨证同样有方向，用药同样有目的。如42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”这里只提“外证未解”，并不强调有汗，其所以宜桂枝汤，就是抓住了“脉浮弱”这个主脉。再如白虎加人参汤证，169条是“无大热”，168条还兼“时时恶风”，之所以用白虎加人参汤，就是因为抓住了阳明热炽津伤所出现的“口燥渴”“大渴……欲饮水数升”这样的主证。主证有了，就不要求身大热、大汗出、脉洪大诸证悉具。论中对小柴胡汤的应用提到“但见一证便是，不必悉具”，所谓“一证”，当是小柴胡汤的主证，“不必悉具”，就是不需要小柴胡汤的症候群。323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”也没有描述四逆汤的症候群，其所以要用四逆汤，就是因为已经出现了少阴病的主脉——沉；其“急温”之意，则在于趁四逆汤的症候群出现之前早作预防。由此可见掌握主脉主证对辨证用方之重要。

（四）辨脉辨证要对比鉴别、细致入微

《伤寒论》中有些脉和证，从字面上看好像一样，但若结合临床分析，却是同中有异。如太阳中风证、39条的大青龙汤证、278条的伤寒系在太阴，都是浮缓脉，至于脉神脉势，则必各有特点。太阳中风证的浮缓脉，是阳浮而阴弱，缓与紧相对，其脉按之不紧而松弛宽缓；大青龙汤证之浮缓脉，是外邪郁滞肤表，荣卫滞涩不利，其脉迟涩艰缓有力；伤寒系在太阴之浮缓脉，是脾不健运，外邪夹有里湿，其脉于浮中兼有往来纡缓之象。只有这样对比鉴别、细致分析，才能找出同中之异，做到脉与证合，药与病对。

辨证也是这样，如烦躁一证，在大青龙、大陷胸、大承气等汤证中见之，都属实证，其烦躁必声壮气粗，坐卧不安。在干姜附子人参四逆汤证中见之，则属虚寒，其烦躁多是声低息微、躁扰不宁。309条的吴茱萸汤证“烦躁欲死”，不仅提示烦躁是本条的主证，而且也表示患者极难忍受，属于虚中有实。至于阴阳离决的烦躁，则多见重病面容，且只有烦躁的表情，而无呼叫的能力，其重者甚至是垂死前的表现，如296条即是。如此虚实寒热诸证皆可见烦躁，除有其他脉证可资鉴别外，其烦躁的表现也各有不同。症状同中有异，不仅为辨证分析指示了方向，也为选方用药提供了依据。如以口渴为例：舌赤苔少，随饮随消者，是肝阴不足，木火炽盛，当用乌梅，乌梅丸为代表方；舌上白苔，口中发黏，是津少液结，当以天花粉为主，小柴胡汤证兼见之渴就是这样；少阴病自利而渴，是肾阳大虚，不能蒸腾津液，必舌淡、脉微、喜热饮，饮亦不多，自当使用干姜附子；五苓散证之渴，是水饮停蓄，脾不输津，必舌体胖大，饮不解渴，故治以白术、茯苓为主药；柴胡桂枝干姜汤证之渴，则是痰浊已结，故干姜与牡蛎同用，以化痰行津。脉证同中有异，这是临床的普遍现象，应通过多方面的仔细观察与分析，找出其同中之异，才能做到有的放矢。否则只知见痛止痛，见痒止痒，不加分析，就永远学不好中医。

（五）从治疗经过找问题

详问病史，包括治疗经过，也是临床必须注意的问题，而且有时起着决定诊断的作用，如桂枝加大黄汤证，除腹部是弥漫性疼痛拒按，可与燥屎在肠道之腹皮可以揉捏提按以资鉴别外，还有一个重要的鉴别点是：本证在泻下之前，并无腹痛，只是在“医反下之”后，才出现了腹痛，则自然排除了阳明病，故“属太阴”无疑。其他如104条的日晡潮热，反见下利，“知医以丸药下之”；105条的阳明有热、谵语，而反下利，“知医以丸药下之”；284条的少阴病反见谵语，“被火气劫故也”等，症状出现了矛盾，这除了从治疗经过找原因外，其病理便无法解释。因此，论中诸如“发汗后”“若吐若下后”“下之后复发汗”“已发汗而复下之”等，都不应看作是可有可无的赘辞，而应当作探讨病理、分析症状的依据。可见详问治疗经过，对于辨证来说，也是至关重要的。

（六）发病时间的特异性

人体阴阳的盛衰、出入与时间有密切的关系，因此，在疾病中也必有反映。《灵枢·顺气一日分为四时》篇就提到“旦慧、昼安、夕加、夜甚”等。论中“胃虚不胜谷气”而见“日暮微烦”，“外欲解可攻里”时所见日晡潮热，也反映了发病与时间的关系。尤其值得提出的是，61条的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”和145条的“昼日明了，暮则谵语如见鬼状”，这些明显的昼夜之分，证明了卫气昼行于阳，夜行于阴的科学性，也对辨别疾病属气属血起着关键性作用。61条下后复汗而见“身无大热”，是言尚有低热，以示微邪尚在。“脉沉微”则示里阳已虚。昼日已虚之阳，得天阳之助，出与邪争而不能胜，故烦躁不得眠，至夜卫行于阴，不与邪争，故夜而安静。145条热入血室的暮则谵语，是血室中血分有热。血属阴，血室属里，夜间卫气行于阴，扰于血分而谵语；昼日卫气行于阳，血室之热稍减，神志也就清爽了。又如30条、332条根据夜半是阳气萌动之时的特点，推测疾病当“夜半阳气还”或“期之旦日夜半愈”，都说明时间对诊断的重要意义。

（七）以药试病

有目的的以药试病，是诊断方法之一，不应与庸医乱用药混为一谈。论中除在诊断是否属“除中”证时有“食以索饼”之法外，以方药试病也是有的。如209条在缓下还是峻攻之间，尚需斟酌时，“少与小承气汤”以试探，即属此法。既往不适当的治疗，有时也能起到帮助诊断的作用，也可看作是以药试病。如28条“服桂枝汤”后仍翕翕发热，就排除了表证；“下之”后仍心下满微痛，就排除了胃家实满证，结合小便不利，就容易作出水饮结于心下的诊断。故对论中提到的治疗经过，亦当注意研索。

（八）参考佐证

确立诊断，除主证外有时还应参考其他佐证。如在数日不大便时，欲知大便硬与不硬，有时还当观察小便情况。即小便数者，大便当硬；小便不利者，必大便初硬后溏；小便次数渐减，大便必不久自出。在不大便兼潮热的情况下，见“手足濈然而汗出者，此大便已硬也。”这些都是有力的正面佐证。反面的如“今头汗出，故知非少阴也”“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也”，同样有确立诊断的作用。

（九）结束语与补充说明

上述辨证诸法，临床应据情灵活运用，其中最简单省力的是辨症候群；但即使是症候群，其中也有主次之分，不分主次，就成了教条。如16条脉浮紧、发热、汗不出，若作为症候群来说，这是麻黄汤证，但若作为桂枝汤的禁忌来说，“脉浮紧”则是主要的，即只有在脉浮紧的情况下，其发热无汗才是桂枝汤的禁忌证，而不是在任何情况下的发热无汗都禁用桂枝汤。又如170条，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。”有人据此认为用白虎汤必须具备四大，其实本条的关键在于“脉浮”，只有在脉浮而尚未洪大时，其发热无汗才属于表未解而不可与白虎汤。如脉不浮而沉滑，邪热结聚于里，既可能无大热，甚至还可见手足厥冷，350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”就是如此。

由此可见，从症候群中跳出来，去掌握关键性的脉证，这正是《伤寒论》的辨证精神。但应当看到，以症候群来分型，并作为唯一的辨证方法的唯症候群思想，至今仍占领着中医各科的部分阵地，严重地束缚着学者独立思考的能力，使他们离开症候群就无法辨证，这是值得注意的。