乌头汤加减

【组成】 制川乌9克，白芍15克，木瓜9克，五加皮15克，伸筋草15克，秦艽15克，地黄60克。

【功用】 破积寒凝，补土疏木。

【适应证】 脚部疼痛，不可屈伸。寒湿痹证。治疗症见关节剧痛，不可屈伸，畏寒喜热，舌苔薄白，脉沉弦。

【姜氏临证心得】 曾治秦某，男，53岁。右膝关节能伸不能屈，曲则疼痛非常，遇热稍好，冬日遇寒疼痛更甚，舌苔白，脉弦。处以上方，7剂。药后，关节略能屈伸，疼痛减，续方14剂，带回服用。《金匮要略》曾以乌头汤治疗历节疼痛，本例为寒湿关节疼痛，故以制川乌驱寒湿为主药，仿乌头汤法，配芍药同用治关节风湿疼痛。芍药与木瓜及伸筋草相配，又可平肝舒筋。《神农本草经》记载生地治“痹”，大剂量有可的松作用，而无激素的不良反应。

【解读赏析】 本方可用于风湿性关节炎、类风湿关节炎、小儿风湿性舞蹈病、坐骨神经炎、椎管狭窄、腰腿痛等属上述证机者。治类风湿关节炎（痛重者加制草乌、生姜；肿者加薏苡仁或防己；病久体虚者加黄芪）；加白术、威灵仙、桂枝、桑寄生等治疗坐骨神经痛；加鸡血藤、地龙、当归等治疗小儿风湿舞蹈症；加桂枝、豹皮樟等还有人用本方治疗变应性败血症，治疗阴缩、眩晕、体质性低血压、腓肠肌痉挛、偏头痛、阳虚外感、牙痛、肠梗阻均有一定的疗效。

《长沙药解》说:“乌头，味辛温。主中风，恶风，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。生山谷。味辛、苦、温，入足厥阴肝、足少阴肾经。开关节而去湿寒，通经络而逐冷痹，消腿膝肿疼，除心腹痞痛。治寒疝最良，疗脚气绝佳。”《金匮要略》乌头汤，乌头五枚，麻黄三两，甘草三两，黄芪三两，芍药三两。治历节肿疼，不可屈伸。以湿寒浸淫，流注关节，经络郁阻，故作肿痛。甘草培土，芍药清肝，黄芪行其卫气，麻黄通其经脉，乌头去其湿寒也。乌头赤石脂丸，乌头一分，花椒一分，生姜一两，附子半两，赤石脂一两。治心痛彻背，背痛彻心。以寒邪冲逆，凌逼宫城。赤石脂保其心君，乌、附、椒、姜，驱逐其寒邪也。

在《金匮要略》中，乌头汤主要治疗风湿病，并有其散敛结合、寒温并用、邪正兼顾的特点。风湿病是指感受风寒湿邪引起的以肢体关节肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木或关节肿大、变形、僵直、活动受限为主要症状的一类病证，包含西医学风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、肩周炎、颈腰椎骨质增生病、坐骨神经痛等疾病，《黄帝内经》称之为痹证、痹病，而以“风湿”命名则首创于《金匮要略》。

《金匮要略》立《痉湿暍病》篇（第二篇）及《中风历节病》篇（第五篇）专论风湿病，对风湿病的理、法、方、药进行了较系统的论述，开创了风湿病辨证论治之先河，对临床辨治风湿病具有重要的指导作用。外因为感受风寒湿邪，包括触冒风冷、雾湿、居处潮湿、坐卧湿地、露天就寝、涉水淋雨等。如原文所云：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”“病在头中寒湿”“汗出入水中”“此皆饮酒汗出当风所致”“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。内因包括脾肾阳虚、肝肾亏损、阴血不足、胃有湿热等。如原文以脉论病因：“脉沉而细者”“脉浮虚而涩者”“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”“少阴脉浮而弱，弱则血不足”“盛人脉涩小”“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”。论饮食不节，内伤肝肾，如“味酸则伤筋，筋伤则缓”“咸则伤骨，骨伤则痿”。风湿病的形成虽与外邪密切相关，但内因正气不足是起决定作用的，故第一篇云：“若五脏元真通畅，人即安和。”正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭人体，致肌肉、筋脉、关节气血运行不畅，经络阻滞而形成风湿病。

斯病证治之法，首在微汗。微汗祛邪是治外湿之大法，仲景遵《黄帝内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，然强调不可大汗，因“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，应当微发其汗，才能使“风湿俱去也”。次在利尿除湿。风湿病往往素有内湿，内湿不除，最易招致外湿，而成内外合湿之湿痹。利尿除湿是治内湿的大法。如原文指出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”若湿邪内阻，阳气不化，脾困不运，则小便不利，大便溏泄。用利尿法治疗，使小便通利，则内湿得去，大便转正常。内湿去，阳气复，亦可助驱散外湿。

又次在于温经通阳。风湿病多为风邪与寒湿之邪相合而致病，而寒湿为阴邪，易阻遏阳气。温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。《金匮要略》中的麻黄、桂枝、生姜、附子、乌头等均为温经通阳之品。风湿在表证见“一身尽疼，发热，日晡所剧”，恶寒较轻。治宜微汗解表，祛风除湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤。寒湿在表，症见恶寒重，发热轻，无汗，“身烦疼”而重。治宜微汗解表，散寒除湿，方用麻黄加术汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、白术）。寒湿在关节，症见关节冷痛或肿大变形，剧痛，“不可屈伸”，痛处不移，局部畏寒，得热痛减。治宜宣痹通阳，散寒除湿止痛，方用乌头汤（制川乌、麻黄、黄芪、白芍、甘草）。寒湿在腰部，“身体重，腰中冷，如坐水中”，“腰以下冷痛”。治宜温阳散寒，健脾利湿，方用甘姜苓术汤（甘草、干姜、茯苓、白术）。风湿兼表气虚，“脉浮，身重，汗出恶风”，关节疼痛。治宜益气固表，祛风除湿，方用防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣）。风湿兼阳虚，症见“身体疼烦，不能自转侧”，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。治宜温经助阳，祛风散寒除湿，方用桂枝附子汤、甘草附子汤（桂枝、生姜、甘草、大枣、附子；甘草、白术、附子、桂枝）。

临床上使用诸方，宜注意散敛结合，发汗散邪是风湿表实之治法，然不可过汗，过汗必伤表阳，致风去湿存，病难治愈。故在运用辛温发汗药时，常配伍固表敛汗之品，以防发散太过。如麻黄加术汤中，麻黄得白术（白术量大于麻黄），乌头汤中麻黄得黄芪（二药等量），均为散敛结合配伍，以防发汗太过。

寒温并用，风湿病多为风邪与寒湿相合为患，故方中多用温热之品以散寒除湿，但辛温、辛热之品如用之不当，则会化热伤阴，因此，常配伍寒凉药反佐。如桂枝芍药知母汤中白芍、知母之寒凉以佐附子、桂枝之温热，乌头汤中以阴柔寒凉的白芍，反佐药性温热燥烈之麻黄、乌头。邪正兼顾，风湿病的发生，责之正虚感邪，尤其阳虚、气虚是招致外邪之关键内因。故在配方时，常祛邪与扶正兼顾。如桂枝芍药知母汤中麻黄、桂枝、防风等以祛邪，附子温阳扶正；乌头汤中乌头、麻黄祛邪，黄芪益气固表扶正。盖三者皆顾，方无碍而可效矣。