桂枝厚朴杏仁汤

【组成】 厚朴12克，杏仁10克，桂枝9克，芍药9克，甘草6克（炙），生姜9克（切），大枣12枚。

【功能】 辛温发表。

【适应证】表证误下致喘证治。

【姜氏临证心得】 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”是指太阳病误下，致表邪不解兼肺气上逆作喘的治疗。一是太阳病误下，致表邪不解，兼肺气上逆作喘的治疗。其病因是太阳病误下。病机是风寒束表，内迫于肺，肺寒气逆，宣降失常。临床特点是太阳表证，并轻度气喘。治以解肌祛风，降气定喘。此方最宜。

曾治唐某，男，42岁。有气塞于胸中，上冲，即咳嗽气急有声，已三四年，近受风寒侵袭，喘咳大作，有汗，脉浮缓，舌质淡，苔白。处方：桂枝9克，白芍9克，厚朴9克，杏仁6克，枳实9克，生姜3片，甘草3克，大枣4枚。7剂。病人主诉，服药后咳喘气急大为减轻，精神亦好。处方：桂枝9克，白芍9克，枳实9克，厚朴9克，杏仁9克，茯苓9克，生姜3片，大枣4枚。药服5剂，病愈。本案宿有喘咳，近受新感诱发，辨证为太阳中风兼有喘咳，故投以桂枝加厚朴杏子汤加减。厚朴与杏子及枳实相须为用，药后患者症状大为减轻，二诊去甘草防其中满，加茯苓则更利于祛痰湿。

【解读赏析】 昔年许叔微曾治一人，“为寇执，置舟中磺扳，数日得脱，乘饥姿食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗。至晚身凉而脉和矣。医曰：“某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。”此案，即为桂枝汤症的变法。桂枝汤证为太阳正治法，误下，气喘，表未解，桂枝加厚朴杏仁汤为桂枝汤证变治法。患者为太阳病，医不能辨，妄作食治而误下之，以致病变息高气喘，幸邪未内陷，正气上逆，表症仍在，仍从表解，所以用桂枝汤以解表，加杏仁之苦温宣肺降逆以定喘，厚朴之苦温下气以消胀利隔。既用桂枝汤加味，就有桂枝汤证之头痛，发热，汗出，恶风，脉缓等见症。斯喘，就为麻黄症，治喘功在杏仁，倘妄下后，表虽不解，腠理已疏，所以不宜用麻黄而应用桂枝。白芍酸寒，但加杏仁治喘，恐难胜任，所以又加厚朴以泄，则喘随汗减。《别录》说厚朴主消痰下气，《本经》说杏仁主咳逆上气，都很有道理。

经许叔微治疗的本案，看来与葛根芩连汤有相似之处，同为太阳病，当汗而反下之致喘，其喘则同，但病机各异。桂枝厚朴杏仁汤证，误下后不下利而喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解，故用桂枝加厚朴杏仁汤主之。葛根芩连汤证，为误而下利脉促，喘而汗出，不恶寒，乃邪陷于里，热在阳明，故用葛根以解表，芩连以清里，其病为表里并受之病，其法亦是表里两解之法。许叔微精通伤寒治法，所以说：“太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”

《伤寒论》中的第18条，论素有肺寒咳喘宿疾，因外感风寒而诱发；第43条论太阳表证，因误下而风寒内陷胸中。前者为新感引动宿疾，后者为误下而邪陷，成因不同，然此际之病机，则同为风寒表证而兼肺寒气逆。临床证见发热恶寒、头痛脉浮，而兼胸闷气喘、咳嗽等。病机及脉证相同，故其治亦同，所谓异病同治是也。治以解肌祛风，降逆平喘，方选桂枝加厚朴杏子汤。就这一条，陈修园说：“桂枝汤本为解肌，若喘则为邪拒于表，表气不通而作，宜麻黄不宜桂枝矣。然亦有桂枝证悉具，惟喘之一证不同，当知是平日素有喘之人，名曰喘家。喘虽愈而得病又作，审系桂枝证，亦不可专用桂枝汤，宜加厚朴从脾而输其气，杏子从肺以利其气佳。”（《伤寒论浅注·辨太阳病脉证并治上》）

我们进一步分析，本条与18条的比较，病因：18条为新感引动宿喘发作，本条为太阳病误下而成；病机：均为外有风寒表证，里兼肺寒气逆；治法：当依病机而治疗，故以桂枝加厚朴杏子汤以解肌祛风，降气定喘。成无己说过：“下后大喘，则为里气大虚，邪气传里，正气将脱也。下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也。与桂枝以解外，加厚朴杏子以下逆气。”（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治上》）喻嘉言说：“此证不云下利，但云微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同，故仍用桂枝以解表，加厚朴杏仁以利下其气，亦微里之意也。”（《尚论篇·太阳经上篇》）所以临床上熟悉《伤寒论》的人，对伤寒证无不胸中有数，故一遇伤寒，即明若观火，洞察无余，而不很了解《伤寒论》的人，则就可能望而不可及了。