不明原因发热

患者孙某，男，55岁。2001年4月4日因慢性肾小球肾炎伴发热间作2周入院。1994年起患者经常出现水肿，伴蛋白尿迁延不愈，血压增高，先后在省人民医院、鼓楼医院及江苏省中医院就诊，诊断为慢性肾小球肾炎，医生要求做肾活检，患者拒绝，长期服用中药，并配合西药，症情较稳定。3月22日旅游返回后夜间突然发热恶寒，周身疼痛、乏力，服用清开灵、诺氟沙星等药物2天后发热消退。4月2日夜间再次发热恶寒，且食欲下降，甚则泛恶，在门诊服药疗效不佳，拟诊为上呼吸道感染，收住病房。近2周无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛腹痛。

查体：体温38.6℃，呼吸16次/分，脉搏92次/分，血压142/80mmHg。肾区叩击痛（－），四肢关节无红肿与畸形，双下肢水肿（－）。血常规：白细胞5.1×109/L，中性粒细胞67%，淋巴细胞26%，红细胞3.49×1012/L，血红蛋白102g/L，血小板293×109/L。尿常规：蛋白（+），细胞13个/HP，白细胞5个/HP。胸部X线片示，两肺纹理稍增粗。腹部B超示胆囊壁粗糙，肝胰脾双肾输尿管等未见明显异常。予静注环丙沙星，每12小时1次，每次0.2g。

证候：发热恶寒，周身疼痛乏力，纳呆，大便1～2天一行，口微渴，舌红苔薄白，脉浮数。

病机：外感风热，兼胃气不和。

治法：疏散风热，兼和胃气。

处方：金银花15g，连翘10g，桑叶15g，甘菊花10g，防风12g，车前草15g，香薷10g，厚朴5g，法半夏10g，陈皮5g，白扁豆15g，板蓝根15g，白茅根15g，炙甘草3g。5剂，每日1剂，水煎服。

住院当天夜里起未再发热。热退后。食欲正常，无明显不适。4月7日停用环丙沙星。中段尿培养连续3次均阴性。肝肾功能：谷丙转氨酶23U/L，碱性磷酸酶40U/L，γ-谷氨酰转肽酶24U/L，尿素氮7.1mmol/L，肌酐108μmol/L，风湿四项：血沉11mm/h，抗“O”<500U，类风湿因子（－），C反应蛋白28.2mg/L。

4月13日夜间发热恶寒复发。血常规无明显变化。

4月14日查房。体温38.2℃。

证候：发热恶寒，头痛，周身不适，两少腹隐痛，纳呆，脘痞，口苦，舌红苔薄白，脉细。

病机：邪犯少阳。

病机：和解少阳。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，枳壳10g，陈皮3g，青蒿10g，板蓝根15g，生甘草3g。5剂。每日1剂，水煎服。

4月16日起体温正常。中药继服。观察3周未再发热，乃出院。

临证心悟：本例是慢性肾小球肾炎患者。为何发热？未能明确。血常规示白细胞总数、中性粒细胞比例不高，且用抗感染药物病情仍复发。初步诊断为病毒性上呼吸道感染。中医诊断属于外感发热范畴。发热伴恶寒，为风邪犯肺的特点；又大便2天一行，且口渴舌红脉数，考虑为风热证。开始用银翘散、桑菊饮出入组方。

入院后当天夜里发热即消退，然而不久发热再次发作，住院前后联系起来已是第三次。我不得不重新在辨证施治上下功夫。恶寒发热伴纳呆、脘痞、口苦已经具备少阳病的条件，此外，我还发现，三次发热有一定的间隔，均为8天，每次发作时间持续均为2天，“发作有时”，诊断邪犯少阳便毫无疑问了。用小柴胡汤治疗，药到病除。

在我的认识中，我一直认为小柴胡汤可以治疗疟疾。疟疾与少阳病十分相似，然而疟疾的发热大多间日而作，也有间二日而作的。外感发热具有少阳病特点，发热间隔八日而作的恐怕罕见。我仅仅发现这一例，故记录在案。