一、扩张器的选择与准备
（一）扩张器的选择
扩张器的选择要根据拟修复的部位、形态、病变范围和可供扩张的正常皮肤大小形态来决定。扩张器的容量一般取决于需要修复创面的面积和可供扩张的正常皮肤面积的大小。根据第四军医大学第一附属医院整形外科中心近15年来2000余例应用的体会，扩张容量的计算，主要根据需修复区域的面积大小和扩张的情况而定。头部1cm2的缺损需3.5～4.0ml，面部需要6.0～8.0ml，颈部则需8.0～13.0ml，躯干或四肢则在其间，需5.0～6.0ml。在同样的容量和时间扩张后，不同形态的扩张器所获得的面积增长率是不同的，如圆形扩张器扩张面积增长率要比椭圆形大一些，而比方形扩张略小一些。有的作者根据临床经验及实验研究结果设计了不同形态的扩张器，扩张面积及扩张所需要容量，其计算公式如下：
Duits公式（圆形扩张器）：
扩张量（V）=1/8πD2+1/6πh（D代表直径，h代表高）
（二）扩张器的检查和消毒
新扩张器使用前需要检查其是否有破损，可向扩张器内注入10～20ml的生理盐水，或注入气体将扩张囊放入水中，检查是否渗漏。
扩张器由医用硅橡胶制成，容易吸附沾染灰尘，沾染灰尘的扩张器植入体内后易刺激纤维包膜增生。因此，使用前应避免接触灰尘，如果已沾染灰尘，应认真清洗。如果使用过的扩张器重复使用，应用稀盐酸溶液或0.25%胰蛋白酶溶液浸泡24h后再进行清洗，以免植入体内后引起异体蛋白反应。一般不主张重复使用扩张器。
扩张器可采用高压蒸汽、煮沸、环氧乙烷和放射消毒，但不宜采用浸泡和甲醛熏蒸消毒，因后两种方法很难杀灭囊内的细菌，煮沸或高压消毒前要将扩张囊内气体抽空，以防消毒中膨胀破裂。
二、扩张器植入术（一期手术）
（一）扩张区域的选择
供区和受区解剖部位越近，修复后皮肤的色泽、质地、毛发分布越匹配，治疗的效果越好，所以选择扩张区域时应首选病变区的邻近部位。如相邻的区域已无供区可用时，可选择远位进行扩张，如胸部扩张后转移至面部。
选择供区的另一考虑因素是供区继发畸形是否隐蔽。因扩张皮瓣转移时，多数情况下需要有辅助切口，埋植扩张器前需要预测未来扩张皮瓣的切取转移方式和转移后皮瓣边缘所处的位置，所以应尽可能将切口瘢痕置于理想的隐蔽的位置。
扩张区域皮肤血管的来源和走行方向也是决定扩张器埋植部位的重要因素。拟埋植的部位应离扩张皮瓣血供的主要血管从深部穿出的部位有一定的距离（如胸三角皮瓣预扩张时要保护胸廓内动脉穿支），并且切断那些不必要保留的血管，达到皮瓣延迟的效果，如胸三角皮瓣预扩张时可切断颈横动脉颈段皮支和胸肩峰动脉的皮支等。
扩张区的选择同时需考虑不损伤重要的组织和器官，不影响功能，不引起周围器官的变形。
（二）切口的选择
扩张器植入时切口的选择要根据扩张器埋植的部位而定。如果在病变的邻近区域埋植扩张器，则切口选择在正常组织与病变交界处，或病变组织一侧距离交界处1～2cm。如果病变组织两侧均埋植扩张器，而病变组织又不太宽，可在病变组织中央做切口，向两边分离埋植扩张器。如果是远位埋植，则切口宜选择在比较隐蔽的部位（如额部扩张时做头皮内切口，或选择在二期转移皮瓣的边缘）。
切口一般与扩张器的边缘平行。切口的长度一般以能充分暴露分离的腔隙而又不越过病变范围为度。一次埋植多个扩张器可共用一个切口，亦可分几个切口。也有人主张切口与扩张囊应垂直，他们的理由是扩张囊不易从切口处外露。
（三）埋植的深度
扩张器埋植的深度因供区和受区的不同而异。头皮扩张时扩张器一定要埋植于帽状腱膜深面，骨膜表面。额部宜植于额肌深面。面颊部宜在皮下组织深面，SMAS浅面。耳后位于耳后筋膜浅面。颈部位于颈阔肌的浅面或深面。躯干和四肢一般植入深筋膜的浅面，部分可埋植在深筋膜深层肌膜的表面。
（四）扩张器埋植腔隙的剥离
首先将扩张器放于拟埋植部位的皮肤表面，用美蓝画出手术切口线、扩张囊埋植的位置和注射壶埋植的位置。其中扩张囊埋植的组织腔隙剥离范围应比扩张囊周边大0.5～1cm。
切开皮肤时刀口须垂直于皮肤表面，一直切到需要剥离的平面。剥离一般采用剥离剪钝性剥离。头皮、额部、耳后区一般层次较清楚，完全以钝性分离即可完成，这些部位也可用尿道探子或手指推开。颈前部、躯干和四肢组织分层也较清楚，应以钝性剥离为主，但需注意分离结扎沿途遇到的深部血管穿支，其中结扎与电凝不要离表面组织太近，以防影响其血液循环。而颊部和侧颈部组织分层不十分清楚，剥离是先用剥离剪钝性分离形成许多腔道，钝性分离不开的部位可剪开。剥离尽可能在直视下进行，光源可直接从切口射入，有条件者亦可用带冷光源的拉钩将光源射入。术者必须对埋植扩张器部位的组织解剖非常熟悉，以免损伤重要的组织器官。剥离过浅可导致表面皮肤坏死，而剥离过深将有可能伤及重要神经血管组织，特别是在面颈区时更应仔细认真。
剥离过程中遇到较大的血管或活动性出血点应立即止血。剥离完成后可用温盐水纱布填塞压迫5～10min。如果是分离多个腔隙，可在分离完每一个腔隙后填塞，全部分离完后再依次止血。大的活动性出血点应结扎或缝扎，小的出血点可电凝止血，肾上腺素应慎用，以防术后反弹出血。
埋植注射壶的组织腔隙剥离可略浅一些，一般放置在皮下即可，以利术后注射，但如果表面为瘢痕则不宜过浅，以防表面组织坏死而致注射壶外露。也有将注射壶置于体外的外置法，其优点是注射时患者没有疼痛，同时免除了注射壶埋植和取出时的剥离，减少了创伤和出血，但注射壶外置也有诸多不便。注射阀门埋植时，穿刺面要向上，勿放反。阀门位置不可距扩张囊太近，以免穿刺注射时误伤扩张囊。扩张导管勿成角折叠以免影响注水。
缝合前每个扩张囊下放置负压引流管一根，引出体外以便接于负压瓶上，缝合时一定要在直视下进行，注意保护扩张囊和导管，绝对不可刺伤，否则必将导致渗漏而不能扩张。负压引流管接于负压瓶上，负压瓶可用空输液瓶抽真空后使用，可以随时更换，负压引流维持3～4d拔除。
（五）术后处理
术后早期扩张器埋植区可适当加压包扎。面颈部埋植扩张器者，术后3d内最好进流食。全身应用抗生素（3～5d）。负压引流瓶应保持持续负压，引流管中的引流液变为淡黄色后即可拔除引流管。如果切口位于正常组织内可按时拆线，但位于瘢痕病变组织内时，拆线时间可推迟3～5d。
三、注射扩张
（一）注射液的选择
最常选用的注射液是注射用生理盐水。扩张囊为半透膜，小分子物质在渗透压的作用下可自由进出，因此注射液应为等张溶液。可在生理盐水中加入止痛（如利多卡因）、抗感染（如甲硝唑、庆大霉素）、防止纤维包膜形成和挛缩（如地塞米松）及促进扩张（如茶碱类）的药物。
（二）注射时间
实际上在手术时已经开始了注射液扩张。手术中扩张囊内的注射液量视扩张器的容量、表面皮肤的松弛度和注液对切口张力影响的大小而定，一般为扩张量的10%～20%。
术后开始注液的时间，在对切口张力影响不大的前提下，一般宜早不宜晚，多数情况下可于术后5～7d开始注液，即尚未拆线前就可注水。但如果注液对切口张力影响比较大，应推迟注液的时间或推迟拆线的时间。
目前常用的扩张方法与速度有以下几种：
（1）即时扩张（术中扩张）：指在术中实行注水扩张，达到一定容量后维持扩张压30～60min，而后放水减压10～20min再注水扩张，如此反复2～3次，使皮肤松弛能满足修复需要为止，此法多用于较小面积缺损的修复。
（2）快速扩张（急性扩张）：每天注水，7～14d完成扩张。
（3）亚速扩张（亚急性扩张）：2～3d注水一次，6～8周完成扩张。
（4）常速扩张（常规扩张）：4～5d注水一次，10～12周完成扩张。
（5）慢速扩张（慢性扩张）：7～10d以上注水1次，12周以上完成扩张。
（三）注射方法以及注意事项
1.用手指扪及注射阀门顶盖穿刺部位，常规碘酊、乙醇消毒穿刺部位及操作者左手示指及拇指。
2.用左手拇指、示指固定住皮下阀门，右手持注射器，针尖对准阀门中央部位垂直刺入达有金属抵触感止，缓缓推入扩张液。
3.注射液扩张间隔时间可视需要及扩张情况而定，短者2～3d，长者7～10d，亦可每天1次，但注入量要适当减少。
4.注入量不可太多，皮肤张力不能过大。实验结果显示，注射后囊内压以5.3～8.2kPa为宜，如注液后局部皮肤张力过大、苍白、无充血反应，停止注液5min左右仍不恢复者，一定要经阀门抽出适量溶液减压。
四、扩张器取出和扩张后皮瓣转移术（二期手术）
当皮肤软组织经过充分地扩张达到预期目的，即可取出扩张器，形成扩张后皮瓣，在保留足够组织覆盖供区的同时，用扩张产生的“额外”组织修复受区。如果一次扩张不足以修复全部病变区，可在二期手术转移后的扩张皮瓣下再次埋植扩张器，进行“接力”扩张（也称重复扩张）；也可用于伤口愈合后半年再次埋植扩张器扩张。
（一）扩张后皮瓣的设计
1.设计原则 设计方式取决于受区的要求和供区的条件。设计时应遵循以下原则：充分舒展具有立体形态的扩张后皮瓣多数呈半球面体，最大可能地应用扩张获得的组织；尽可能地减少辅助切口，或将辅助切口置于相对隐蔽的位置，且尽可能与皮纹方向一致。
（1）顺血供方向设计皮瓣，如为轴型皮瓣，则不应超出其血供范围；如为任意型皮瓣，其长宽比例可比未扩张皮瓣略大一些，但不能过大。
（2）皮瓣远端携带的未扩张皮瓣不宜超过1:1的比例，最好不要超过扩张区的边缘。
（3）扩张皮瓣的设计同样应该遵循常规皮瓣设计的一切原则。
2.常见的皮瓣设计方法
（1）滑行推进皮瓣：多以顺血运一侧为蒂，形成皮瓣的远端与受区接壤。切口线分别设计在受区和供区交界处及扩张部位的两侧，切开后可形成一矩形瓣，直接向受区滑行推进4～5cm。为增加修复面积，皮瓣远端两侧可携带部分未扩张皮肤，但以每侧不超过3cm为宜。
（2）旋转皮瓣：皮瓣设计以临近修复区的一端为蒂，形成一个皮瓣与受区轴线相平行的旋转皮瓣，皮瓣旋转角度以不大于120°为宜，以便减少“猫耳朵”的形成，设计时皮瓣远端可较蒂部略宽，以利旋转。此种皮瓣转移至受区后供区可形成一定范围的缺损区，可以利用剩余扩张皮肤及形成皮瓣供区或受区侧端产生的三角形皮肤修复。
（3）易位皮瓣：以顺血运一端为蒂形成一个较长的三角或舌状瓣，其蒂部一侧靠近受区，而远端则可横跨扩张区指向远离受区的部位，所形成的皮瓣于受区之间有部分扩张或未扩张的正常皮肤组织。该部分正常皮肤又可形成一个蒂在另一端的三角形皮瓣，向供区转移，用于修复供区。
两个易位皮瓣可形成交错皮瓣，在受区两侧各有一个扩张区，设计时可以分别形成两个蒂在不同方向相对应的三角形皮瓣，转移后使两个皮瓣相互交错缝合覆盖受区。
（4）其他类型皮瓣：扩张后皮肤组织也可形成包含知名血管在内，并沿其轴线设计的轴型皮瓣，亦可形成以轴型皮瓣或皮管携带的远位皮瓣，如胸三角皮瓣、髂腰皮瓣等，还可形成皮下蒂岛状皮瓣，如额部扩张皮瓣全鼻再造等。
（二）手术方法与步骤
1.先取出扩张器，其切口可以是原先埋植时的切口，也可位于正常组织与病变组织交界处，亦可以是设计皮瓣的边缘。切开皮肤、皮下组织直达纤维包膜的表面，用血管钳分开纤维包膜或采用切开腹膜的方法切开纤维包膜，待纤维包膜形成一裂口后即可用剪刀剪开全部包膜，注意防止刀或剪刀尖等锐器刺破扩张囊。取出扩张囊后顺导管钝性剥离取出注射壶，剥离时要一直紧贴导管和注射壶。由于注射壶大，导管细，只有充分松解开全部纤维包膜后方能取出注射壶。
2.扩张囊基底部周边形成的横断面为三角形比较厚的纤维环，对皮瓣的舒展有影响，应将其切除。对于囊壁上的纤维包膜是否去除，要视具体情况而定。如果影响皮瓣的舒展，要仔细剥除或多处切开，否则可留于原位待其自行吸收，这样可以使扩张后皮瓣的血供更趋丰富。
3.二期手术时须先取出扩张器形成扩张皮瓣，根据可供修复材料的多少决定病变组织切除的面积，以防止先切除病变组织后扩张皮瓣不足而陷于被动的局面。对于同一受区有多处供区者，除术前统筹设计外，注意术中不可同时将几个皮瓣翻开，或是将受区瘢痕一次全部切除，这样往往会造成某处皮瓣超出所需要的面积，而另一处又明显不足，给手术带来困难，故术中应将所有扩张器取出后，再逐个形成皮瓣。每形成一个皮瓣即可转移受区并定点缝合几针，而后形成第2个、第3个皮瓣，形成一个，转移一个，这样可根据前面皮瓣修复情况适当修正设计，可更有效地利用所有扩张后皮肤，根据每个所能覆盖面积大小切除瘢痕或病变组织。扩张术适用于头部瘢痕性秃发、头皮缺损、颅骨外露、头皮肿瘤切除后创面的修复，效果优于以往的各种手术方法。只要头皮缺损面积不超过面积的2/3，全身及局部条件允许，都有完全修复的可能。对于一次扩张术不能修复者，可在扩张并转移后皮瓣下再次埋入扩张器继续“接力”扩张。已有病例证实320cm2的秃发区，二次扩张后完全修复。
考虑到扩张过程中皮肤软组织需持续保持一定的张力，皮瓣转移后亦应保持一定的张力，如果皮瓣太松而回缩率过高，有可能导致皮瓣中的血管纡曲而影响血液循环，因此，扩张皮瓣下亦应放置负压引流管，术后适当加压包扎。
伤口愈合后，应采取防止瘢痕增生、对抗皮瓣挛缩的措施，如应用弹力套、颈托、支架等。术后早期扩张皮瓣变硬，并有回缩的趋势，一般术后6个月左右能够软化并恢复自然弹性。
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