芥子气损伤

芥子气（mustard gas），化学名ββ'-二氯二乙硫醚（dichlorodiethyl sulfide），是一种挥发性液体毒剂，属化学武器中的糜烂性毒剂。日本在侵略我国期间，曾多次使用化学武器，造成我20余万同胞中毒伤亡。日本战败后，又将大量化学武器秘密埋藏地下或弃之江河，对当地居民生命财产构成了严重威胁，在我国各地不断有人员伤亡事件发生，有详细时间、地点和受害人记载的化学武器中毒事件就有21起，最严重的一次是在2003年8月4日发生在齐齐哈尔的“8·4”事件，造成了44人受伤的严重芥子气中毒事件。事件发生后我国政府立即成立了以柴家科教授为组长的医疗队，竭尽全力救治受伤同胞，最终1人因中毒严重而死亡，其余均救治成功。今后还有可能发生中毒事件，而和平年代医务工作者对芥子气中毒缺乏诊治经验，本节借鉴“8·4”事件救治芥子气中毒患者治疗经验，简要介绍芥子气中毒机制及治疗，以增加对芥子气中毒的认识，及时诊治可能发生的芥子气中毒的患者，将芥子气中毒损害降低到最低限度。

一、芥子气的理化性质与中毒机制

芥子气纯品为油状液体，无色或淡黄色，工业品为黄色、棕色或深褐色，含杂质越多则颜色越深，纯品具有略带甜味的大蒜味、工业品具有洋葱或芥末气味，芥子气的沸点高（219℃），比重大（1.27），挥发度中等（0.57mg/L），溶解度小（0.081%），难溶于水，易溶于乙醇等有机溶剂。在水中大都沉于水底，少部分呈油状薄膜漂浮水面，可造成水源长期染毒；芥子气渗透性强，能渗透皮肤、布、皮革、橡皮等物质，毒剂（气）可以透过棉衣，伤害人体，有“毒剂之王”之称。芥子气的战斗状态有液滴态、蒸汽态和雾态三种形式。从目前资料来看，发生芥子气中毒多是在施工挖掘时挖出日本战败后留下的化学武器，误拆误卸，毒气遗漏，直接接触或暴露在污染的环境中接触污染土壤，或通过呼吸道吸入，均可造成伤害。如有的伤员误拆误卸化学武器，至芥子气泼溅到身体，造成严重的芥子气中毒，直接接触的中毒症状都很重，甚至致死。也有的坐在被芥子气污染的沙土上，造成臀部损伤，也可出现全身中毒症状。

芥子气可通过皮肤、眼、呼吸道、消化道等途径使人中毒，其中毒机制十分复杂，虽早有研究但迄今尚未完全阐明。芥子气是一种烷化剂，主要的中毒机制是与体内多种生化成分如DNA、蛋白质、酶等起烷化反应。DNA烷化后分子结构被破坏，细胞有丝分裂障碍，影响细胞增殖。另外，RNA烷化后，还可影响氨基酸缩合，导致蛋白质代谢障碍。因此，增殖旺盛的组织细胞对芥子气最敏感，剂量大时出现细胞核碎裂、核崩解和细胞死亡。由于细胞死亡，引起组织炎症、坏死和后期的修复反应。细胞分裂活跃、代谢旺盛的组织，如淋巴组织、造血组织、肠上皮组织及睾丸造精组织对芥子气较为敏感。剂量较大时中枢神经系统呈现“中毒性脑病”的表现。

二、芥子气损害的临床表现

从接触到毒剂到出现症状有数小时的潜伏期，一般在2～12h，潜伏期的长短与接触毒剂的量、气候的温度、湿度有关，高温和湿度大能增强芥子气的毒性作用，接触液滴态芥子气比接触气态芥子气对皮肤的损害更严重。出现最早最多的症状是眼睛刺痛，畏光流泪，结膜充血水肿，消化道症状恶心呕吐，阴囊对芥子气损伤很敏感，几乎都出现红肿症状。芥子气对机体的损害主要在眼睛、皮肤、呼吸道、消化道，严重者可出现全身中毒反应。

1.皮肤损伤　芥子气中毒后皮肤的损害不是最早出现的症状，但是最常见和主要的损害，常发生在身体的暴露部位和潮湿多汗、四肢屈侧等皮肤薄嫩及受摩擦部位，特别是阴囊、会阴部位对芥子气的损伤敏感。“8·4”事件中43例患者27例有会阴部皮肤损伤，高达62.8%。芥子气接触皮肤后，大部分通过皮肤吸收进入血液，小部分被固定在表皮和真皮内形成结合芥子气，直接损伤组织细胞，引起皮肤炎症、水肿和坏死，尽管芥子气皮肤损伤有其特殊性，但其主要改变符合热烧伤、放射性皮肤损伤和化学烧伤的病理变化。芥子气对皮肤损伤的程度目前按通常烧伤的三度四分法来划分：Ⅰ度为红斑和水肿（图22-11A、B），伤及表皮层，有烧灼感、刺痒、疼痛，持续时间约5～10d；浅Ⅱ度表现为中毒后12～24h发生小水疱，水疱区疼痛明显，水疱排列呈项链状，或融合呈大水疱，疱皮薄，周围有红晕，症状持续3～4周（图22-11C）；深Ⅱ度表现为中毒后3～12h发生深层水疱，疱皮厚，融合呈大水疱，渗出液呈胶胨状（图22-11D），症状持续6～8周；Ⅲ度损伤表现为中毒后数小时，损伤部位中央区呈苍白色或黑褐色，基底苍白或凝固性坏死（图22-11E）。

2.眼损伤　眼睛是对芥子气最敏感的组织器官之一，伤员多是以眼部症状来就诊。“8·4”事件中44例患者，眼部发病32例，均为双眼同时或先后发病，根据接触形式不同，潜伏期在4.5～14.9h，表现为：眼睛刺痛，畏光流泪，结膜充血水肿（图22-11F），视物模糊；眼睑皮肤潮红，进而起水疱、破溃、结痂，皮肤变色；角膜表现为点状、树枝状、条状、片状浸润，部分患者出现浅层溃疡，荧光素染色（+）。接触到液态毒剂可致角膜溃疡、坏死、穿孔。眼损伤的主要病变是结膜炎和角膜炎，甚至全眼炎。

3.消化道症状　以恶心、呕吐为最早和常见的症状。“8·4”事件中，大多数就诊时有恶心呕吐症状，这也是全身中毒反应的一种表现。消化道损伤主要因误食染毒水或食物而引起。严重的皮肤染毒及呼吸道吸收中毒也可见消化道损伤。经口中毒主要损伤上消化道，以胃为主。非经口吸收中毒主要损伤下消化道，以小肠为主。

4.呼吸道症状　咽痛、咽干，咳嗽，少量黏痰，严重者胸闷、胸痛，咳黏稠血痰，声音嘶哑。临床表现类似重感冒或支气管炎症状，少数严重中毒者症状发展较快，数天后由鼻到支气管黏膜广泛坏死形成伪膜（由坏死组织、纤维蛋白和炎性渗出物构成）。喉头水肿、伪膜脱落阻塞呼吸道可引起窒息死亡或并发支气管肺炎。

5.全身吸收中毒　在大面积皮肤液滴染毒或较长时间暴露在高浓度毒剂蒸汽中可出现全身中毒症状。误食重度污染的水和食物，也可以引起中毒症状。

（1）神经系统：早期出现恶心、呕吐，随后有头痛、头晕、烦躁不安。“8·4”事件中，伤员多是以恶心、呕吐、头痛、头晕为就诊症状。继而则情绪低落、抑郁寡言、神情淡漠、反应迟钝、无力和嗜睡等。

（2）造血系统：骨髓造血系统对芥子气很敏感，伤后1～2d，白细胞计数可暂时升高至（10～20)×109/L，而后骤降，甚至为零，还可出现中毒颗粒。红细胞在早期因血液浓缩而升高，渗出期过后红细胞显著减少。血小板也呈进行下降趋势，血小板减少可出现凝血功障碍，皮肤紫癜、鼻衄、咯血等出血症状。

（3）心血管系统：早期心率加快、心音亢进、血压升高及期外收缩等。严重者心率变慢、心律失常、内脏血管麻痹扩张出现丝状脉，血压下降或虚脱，乃至严重循环衰竭。

（4）消化系统：恶心呕吐是全身中毒反应的最早的表现，严重者肠黏膜出血性坏死性炎症。肠道黏膜炎症产生血性腹泻，并发脱水甚至休克。

（5）泌尿系统：中毒严重者可见急性中毒性肾炎，肾小管上皮细胞及肾小球变性。尿量减少，出现蛋白质，管型尿及血尿。

图22-11　芥子气皮肤损伤

A.Ⅰ度，红斑；B.Ⅰ度，阴囊红斑；C.浅Ⅱ度，小水疱；D.深Ⅱ度和Ⅲ度；E.Ⅲ度，凝固性坏死；F.双眼充血水肿，畏光流泪

（6）生殖腺：睾丸生精细胞也较敏感。严重中毒时，曲细精管精母细胞大为减少，成熟精子减少，精母细胞分裂相少见。一般可以恢复。

（7）代谢：严重中毒可引起组织大量破坏，蛋白质分解增加，呕吐、腹泻导致水分丢失、电解质平衡紊乱、食欲缺乏、负氮平衡和体重下降。

（8）循环功能：大剂量中毒可有心搏徐缓、心律失常、血压下降，以致出现低血容量性休克等。

6.后遗症　芥子气中毒后可遗留许多后遗症。如皮肤损伤后可引起过敏现象，产生各种皮炎，瘢痕形成可引起功能障碍。呼吸道损伤后可出现慢性支气管炎、支气管扩张及肺气肿等。中、重度眼损伤可遗留结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、视力减退、甚至失明。芥子气迟发效应，可使癌变和畸变率增高。

三、现场处理与治疗

（一）现场处理

一旦怀疑或确诊为芥子气中毒，要立即脱离感染源，立即清洗。

1.皮肤清洗　脱去污染的衣物，置塑料袋中，有毒剂时先用吸水纸或纱布蘸去毒汁，立即用水冲洗污染皮肤，最好用温水冲洗，有条件时用消毒液进行消毒，20%二氯胺乙醇溶液或1:5漂白粉浆、1:10次氯酸钙悬浮液、漂白粉和滑石粉1:1混合粉剂，为减少皮肤刺激，消毒10min后，再用水冲洗。

2.眼睛的清洗　眼睛染毒后要立即清洗，可用清水或生理盐水冲洗，也可用2%碳酸氢钠、0.5%氯胺冲洗液，以减轻化学损伤。冲洗时越快越好，否则效果不佳。

3.呼吸道和消化道的清洗　立即用清水漱口和冲洗鼻咽部，也可用2%碳酸氢钠、0.5%氯胺水溶液漱口和清洗鼻咽部。

（二）治疗

芥子气吸收中毒后，迄今为止尚无特效抗毒剂，应根据其损伤部位、范围、程度以及不同的病程阶段，采取相应的治疗措施。事实上，芥子气中毒的治疗是综合性的，包括皮肤损伤的处理、器官功能的保护与支持、并发症的预防与处理等。

1.皮肤损伤　治疗原则与一般处理热烧伤或接触性皮炎相似。

（1）Ⅰ度损伤：可选用抗炎、消肿、清凉止痒的外用药涂布或湿敷，可选用激素类药物如0.05%醋酸曲安西龙霜或氟氢松膏，非激素类药物0.1%吲哚美辛（消炎痛）霜等，复方炉甘石洗剂外用，红斑面积大者可给予小剂量激素，可口服泼尼松5～10mg，每日2～3次。必要时静脉滴注氢化可的松，每日100～200mg，可用1～3d。红斑奇痒难忍时，如面积不大可用冷水淋洗、浸泡和冷敷。

（2）Ⅱ度损伤：清洁创面，尽量保留疱皮的完整性，对渗出液多的，可用注射器抽出渗液，疱皮复位。浅Ⅱ度可用75%乙醇纱布包扎，深Ⅱ度创面可先行换药治疗，负压吸引治疗也可尝试，理论上和临床实践应该是可行的，但尚缺乏临床应用经验。外阴部创面采用暴露疗法，临床治疗观察到，用1:5000高锰酸钾冲洗或坐浴时，出现疼痛加重、皲裂，停用后症状逐渐好转，故会阴部创面不宜采用此治疗。

（3）Ⅲ度损伤：对Ⅲ度创面处理原则上尽早手术封闭创面。出现溃疡创面基底部健康时，也可先用负压吸引技术，创面清洁后清创植皮，小的溃疡经负压吸引后有可能愈合。

2.眼损伤　尽早使用抗生素眼药水或眼膏防治感染，如0.25%氯霉素、0.5%可的松眼药水交替滴眼。晚间可用红霉素眼膏。畏光时可戴有色眼镜或用纱布块覆盖。伤后1周内作冷敷可减轻充血、水肿。剧痛时给予吗啡，并按角膜损伤处理。用1%阿托品溶液或眼膏散瞳，防止虹膜粘连。

3.呼吸道损伤　为防止呼吸道感染，可静脉给予抗生素，吸氧，雾化吸入，加强对症处理。咳嗽剧烈时用可待因，服祛痰药；烦躁不安给镇静药；支气管痉挛给支气管扩张药，静注氨茶碱0.25g或异丙嗪20～50mg，每4～6小时一次，交替使用，雾化吸入扩张支气管药物；呼吸道损伤严重的可行支气管镜检查，判断损伤情况，有假膜形成的要行气管切开，防止假膜脱落阻塞引起窒息。

4.消化道损伤　恶心、呕吐可给予甲氧氯普胺（胃复安），腹痛时皮下注射阿托品0.5～1mg或给予颠茄制剂，腹泻严重时要静脉补充水分和电解质，维持水、电解质平衡，控制感染。有溃疡病变时，可给予胃黏膜保护剂，抑制胃酸药物，出血给予止血药。

5.全身吸收中毒　对全身中毒反应的治疗应采取应用抗毒剂、保护脏器功能、维持代谢平衡和全身支持疗法。

（1）早期应用抗毒剂：一般认为，芥子气目前没有特异的解毒剂，近年来国外有报道芥子气中毒早期给予硫代硫酸钠有一定效果。实验研究表明，硫代硫酸钠与二巯丙磺钠、地塞米松、阿托品及异丙嗪等合用对芥子气中毒动物有肯定疗效，值得进一步研究。但也有人认为，硫代硫酸钠是氰化物中毒的抗毒剂，用于芥子气中毒实用意义不大。两伊战争中发生的芥子气中毒伤员，应用半胱氨酸取得一定效果

（2）防治休克：早期出现中毒性或应激性休克，在补充血容量的同时，可给予糖皮质激素，可静脉输注地塞米松5～10mg或氢化可的松100～200mg，每日1～2次，危急期过后停用。3～5d后发展为低血容量性休克，静脉补充晶体液和胶体液，根据伤员的尿量、血压、心率、中心静脉压调整补液量和补液速度，同时注意水、电解质和酸碱平衡。

（3）防治感染：伤员创面存在，呼吸道、消化道受损，造血系统抑制，白细胞减少，容易发生严重感染，要及早使用抗生素，以及围术期使用抗生素。在细菌学结果报告之前，可根据经验选用抗生素，至于抗生素的种类使用要兼顾防治革兰阴性菌和革兰阳性菌，以后根据细菌学检查、血培养结果及伤员病情，及时调整敏感性强的抗生素。注意对造血功能有抑制作用的药物应避免使用。也要警惕二重感染的发生，必要时使用抗真菌药物。

（4）促进造血功能恢复：白细胞、血小板下降可给予粒细胞集落刺激因子，促进白细胞恢复，可静脉输注血小板，血红蛋白下降可输注悬浮红细胞，要特别注意，当血红蛋白、血小板下降是由于全身严重感染引起时，要控制感染，否则，低血红蛋白和血小板低不易纠正。

（5）保护脏器功能和对症处理：烦躁不安时，给予镇静药；严重兴奋或惊厥时，用苯妥英钠或巴比妥类药物；恶心呕吐时给予甲氧氯普胺（胃复安）止吐，不能进食者给予静脉补液，维持水电解质和酸碱平衡，加强全身营养支持与代谢调理。腹痛时可给予阿托品解痉；消化道、呼吸道出血给予止血药。

（6）增强机体抵抗力：要注意纠正贫血、低蛋白血症，加强营养支持，静脉输入人血白蛋白、球蛋白、胸腺肽等提高机体免疫力，对进食不能满足热量需要的要静脉补充高营养。

（柴家科　李利根）