糖尿病坏疽

【病证概述】

糖尿病坏疽,是指糖尿病患者由于合并神经病变及末梢血管病变而导致末梢神经发炎,从而导致其肌肉组织坏死的一种疾病。糖尿病之所以容易引起糖尿病坏疽,是因为糖尿病患者的血管在长期受到高血糖的刺激后,会出现管壁硬化、增厚、弹性下降,进而引起血管闭塞。糖尿病坏疽的病理基础主要是下肢动脉内膜的改变以及血液黏稠度的增高,使得局部(足趾)长期缺血缺氧而形成的。大多发生于中老年人;男多于女,男女之比为3∶2。坏疽部位下肢多见,占92.5%,上肢少见,约占7.5%;单侧发病约占80%,双侧同时发病约占20%;足趾和足底同时坏疽的多见,占77.5%;足趾和小腿同时坏疽占5%,仅小腿坏疽占5%;足趾或手指发病占12.5%。多发于50岁以后,60-70岁多见。多见于肥胖或成年型而病程长的糖尿病病人,平均约10年。其症状和体征是,坏疽可突然发生,疼痛剧烈,多数患者坏疽的发生是缓慢的,有严重的神经损害,疼痛可轻可重,局部轻度损伤,发生皮肤局限性小水疱。以后皮下组织变成暗红色或黑色,严重者四肢手足可发生溃烂坏死,干枯变黑,化脓感染等。间歇性跛行,为下肢的早期表现,下肢缺血使肌肉供血不足,行走一段距离后下肢乏力,劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛,停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。休息痛,是病变的中期表现,当病变发展,下肢缺血加重,不行走也发生疼痛,称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端,夜间尤甚,卧位时疼痛加剧,下肢垂下可有缓解,夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少,下肢灌注注血量也减少,故疼痛常在夜间加重。本节主要介绍治疗糖尿病坏疽与糖尿病坏死性筋膜炎的验方。

【验方集锦】

(一)糖尿病坏疽

[中药外治方]

1.双黄膏

[方药] 黄连、黄柏、当归各30g,白芷20g,麻油500g,蜂蜡(黄)50g,血竭5g,樟丹5g,冰片3g。

[用法] 先将前4味药浸泡在麻油中3昼夜,然后用文火将药物熬至黄褐色,过滤去渣,然后放蜂蜡,待此油偏温后放冰片、血竭、樟丹细粉拌匀,即成膏,装消毒大口瓶内备用。先用过氧化氢溶液清洗溃疡面,用蚕食法清除坏死物质,再用生理盐水冲洗干净,按溃面大小,一次性将药膏涂于坏疽溃面上,即可直接用敷料布盖上,然后包扎固定1日或隔日、或隔3日换药,可按分泌物多少而定。

[疗效] 治疗糖尿病坏疽68例。男性42例,女性26例;年龄最大92岁,最小7岁:一级52人,二级6人;病程最长,10个月,最短者1天。68例病人全部治愈。其中换药3次以内12人,10次以内25人,15次以内20人,20次以内11人。均治愈。(中医外治杂志,1998,3)

2.苍竭外敷膏

[方药] 苍术50g,川芎、黄连各30g,三七、当归各20g,大黄15g,紫草10g。浸麻油数日,文火熬枯,取滤油,煎沸,加血竭30g,白蜡,溶解后离火;加轻粉15g,搅匀,冷却成膏。消毒。(湖南中医学院研制)

[用法] 均用生理盐水和矾冰清创,蚕食法清除坏死组织。用上药涂无菌纱布上,外敷患处,无菌敷料覆盖,每日换药1次;7日为1个疗程;对照组用金黄如意膏。用法同前。

[疗效] 治疗糖尿病坏疽30例。用4个疗程,结果:两组分别痊愈13例、8例,显效11例、9例,有效4例、7例,无效2例、6例,总有效率93.3%,80%(P<0.05)。(湖南中医药导报,2004,5)

3.解毒化疽膏

[方药] 玄参、生地黄、蒲公英、紫花地丁、白芷、当归各15g,白及12g,黄连、黄芩、黄柏、大黄、牡丹皮、乳香、没药、川芎各10g。共研细末,黄丹200g,麻油500ml,制成外用膏剂。

[用法] 清创后,撒白降丹。再用上药外敷患处;每日1次。创面坏死组织清除后,撒生肌散,上覆本品;2天1次。与对照组30例,均用丹参注射液20～30ml,加生理盐水250ml,静脉滴注;降糖,抗感染,恢复神经功能,清创。均10日为1个疗程。用1～3个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病坏疽50例。结果:两组分别治愈50例、7例,显效0例、7例,有效0例、6例,无效0例、10例,有效率100%,66.7%(P<0.01)。(中医研究,2009,4)

[内外兼治方]

1.泽泻二花汤

[方药] 泽泻30g,金银花、天花粉各20g,熟地黄、山药、牡丹皮、当归、葛根、连翘各15g,知母、盐炒黄柏、川芎、黄连、荷叶各10g。

[用法] 每日1剂,水煎服。1个月为1个疗程。与对照组均用西医及创口敷药治疗。

[疗效] 治疗糖尿病下肢坏疽40例。用1个疗程,结果:两组分别愈合9例、3例,显效15例、10例,有效12例、14例,无效4例、13例,总有效率90%,67.5%(P<0.01)。血液流变学6项(全血比黏度高、低切及血浆比黏度、红细胞电泳时间、血细胞比容、纤维蛋白原)指标改善本组均优于对照组(P<0.05)。(天津中医学院学报,2000,3)

2.丹当附竭乳没汤

[方药] 丹参30g,当归、香附各15g,血竭、乳香、没药、延胡索各10g,川芎9g,三七、水蛭各5g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。1个月为1个疗程,用2～3个疗程。并用当归、赤芍、桃仁、鸡血藤各30g,川芎、红花、牛膝、丹参、玄参、金银花各20g,制乳香、制没药各15g,地龙10g,三七12g,血竭、儿茶各5g;加2倍量50%乙醇浸泡5日。每日洗患处3～4次,用1～3个月。并用罂粟碱90mg,加生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。格列吡嗪15～30mg,二甲双胍0.75～1.5g,每日1次,口服。用胰岛素,控制空腹血糖<7.2mmol/L。抗感染。控制饮食。

[疗效] 治疗糖尿病肢端坏疽60例。结果:痊愈45例,好转10例,截肢3例,死亡2例,总有效率91.7%。(山东中医杂志,2002,9)

3.通脉愈疽汤

[方药] 全蝎、牛膝、当归、金银花各10g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。未形成脓腔用金黄膏外敷;形成脓腔切开引流。坏疽与健康组织界限清楚,清除坏死组织,湿敷抗生素纱条,周围红肿处用金黄膏外敷;大部分坏死组织清除后,用生肌玉红膏换药。用脉络宁注射液20ml,加生理盐水250ml,静脉滴注,每天1次;2周为1个疗程,疗程间隔5～7天,用3～5个疗程。感染用抗生素及支持疗法。控制血糖。

[疗效] 治疗糖尿病坏疽21例。结果:治愈15例,好转4例,无效2例。(山西中医学院学报,2008,4)

4.四妙勇安汤加味

[方药] 金银花、玄参各30g,黄芪24g,当归、鸡血藤、牛膝各18g,赤芍、丹参、何首乌各15g,地龙、泽泻各12g,甘草9g。热甚加蒲公英、连翘;肿甚加防己、赤小豆;脓出不畅加天花粉、白芷;阴虚火旺加生地黄、知母。

[用法] 每日1剂,水煎服。用复方丹参注射液20ml,加生理盐水500ml,静脉滴注,每日1次;15日为1个疗程,疗程间隔3日;用2个疗程。湿性坏疽脓成切开,用八二丹药线引流;肉芽新鲜用抗生素湿敷(或白灵药外敷。山东省济南市中医院研制)创面;其中手术治疗25例。并用降糖西药,敏感抗生素及对症处理。

[疗效] 治疗糖尿病肢端坏疽42例。结果:临床治愈11例,显效17例,有效9例,无效5例。(山东中医杂志,2001,1)

[综合治疗方]

二黄清筋汤

[方药] 黄连、大黄、苦参、茵陈蒿各15g。

[用法] 每日1剂,水煎服。同时,用清开灵注射液30ml,加生理盐水250ml,静脉滴注,每天1次。并行祛腐清筋术。局部切开排脓,清除深部腐烂变性肌腱,用捞底膏、疮疡膏,外敷,每天换药1次;每周1～2次。对照组用四妙勇安汤,每日1剂,水煎服;血塞通注射液0.4g,加生理盐水250ml,静脉滴注,每日1次。外科常规清创术,每天换药1次;每周1～2次。均1个月为1个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病足肌腱变性坏死症30例。结果:两组分别痊愈24例、16例,显效4例、7例,无效2例、7例,总有效率93.33%,77.66%。(中国社区医师,2008,14)

[辨证分型方]

[方药] 脉络寒凝型用黄芪、怀牛膝、玄参各30g,鸡血藤20g,炮穿山甲(代)、苏木各15g,当归12g,桂枝、制附子各10g,通草6g。脉络热毒型用金银花、连翘、玄参、薏苡仁各30g,生甘草10g。阴阳两虚型用生黄芪、益母草、玄参各30g,茯苓25g,当归、川芎各20g,党参12g,制附子、白术、桂枝各10g。

[用法] 每日1剂,水煎服。前两型分别用附子、肉桂、红花各10g,苏木30g,干姜15g;黄连、黄柏各10g,蒲公英20g,银花藤15g。均每日1剂,水煎,熏洗患处,用湿润烧伤膏包扎,每晚1次;3日换药1次。与对照组15例,均用降糖药;山莨菪碱每次10mg,每日3次口服;低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注,每日1次。均14日为1个疗程;用2个疗程,间隔1周。控制饮食。用2～4个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病坏疽20例。结果:两组分别显效(溃疡愈合,肢端肤色供血好转)14例、8例,有效各5例,无效1例、2例。疗效本组优于对照组(P<0.05)。(中原医刊,2004,16)

(二)糖尿病坏死性筋膜炎

1.五味消毒饮合四妙勇安汤加减

[方药] 感染坏死急性期用金银花、玄参各30～60g,连翘、蒲公英、紫花地丁、苍术各30g,当归20g,甘草10g。感染控制后,用四君子汤合桃红四物汤加减:黄芪、生地黄、赤芍、山药各30g,党参、茯苓、当归各20g,白术、川芎各15g,桃仁、红花各10g,甘草6g。

[用法] 每日1剂,水煎服。及时切开引流,清除坏死组织;感染控制后,用祛腐生肌中药外敷,用点状植皮法。并降糖、抗感染及改善肢体血液循环治疗。

[疗效] 治疗糖尿病并坏死性筋膜炎34例。结果:创面愈合21例,创面缩小、截肢各3例,死亡7例。(中国中西医结合外科杂志,2000,6)

2.清养脱疽汤

[方药] 黄芪、当归、何首乌、蒲公英、泽兰、丹参各15g,黄柏、茵陈、伸筋草、地龙、牛膝各10g。

[用法] 每日1剂,水煎服。清除坏死组织、腐败及变性肌腱,用抗真菌及厌氧菌中西药,清洗、外敷患处,每日1次。对照组清创后,用3%过氧化氢溶液、0.5%甲硝唑溶液交替清洗、外敷患处;坏死分界后,蚕食法清创,每日1次。两组均控制血糖,酌情用抗生素,支持疗法及对症处理。

[疗效] 治疗糖尿病足坏死性筋膜炎30例。结果:两组分别痊愈10例、3例,显效9例、4例,好转3例、4例,无效8例、19例,总有效率73.33%,36.67%(P<0.01)。(湖北中医杂志,2003,5)