胆管梗阻胆红素高的危害

患者女,51岁,发现右季肋部隐痛、黄疸4个月,来做超声显像检查。患者于4个月前无明显诱因发生皮肤轻度发黄,尿黄,乏力、食欲缺乏,无腹痛等症状,实验室检查发现肝功能异常。

查体:发育营养正常,皮肤及巩膜轻度黄染,未见肝掌、蜘蛛痣、及黄色瘤。心肺未见异常,肝肋下2cm,中等硬,轻触痛,脾于左肋下1.5cm。实验室检查:多次检查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标均为阴性。肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)206U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)132~236U/L,总胆红素(TBIL)36~62μmol/L,总胆汁酸(TBA)230μmol/L,γ-谷氨酰转移酶(GGT)1 830U/L,碱性磷酸酶(ALP)524U/L。胆固醇12.2mmol/L(468mg%),三酰甘油6.4mmol/L(563mg%),粪便隐血(-),尿胆红素(+),尿胆原(-)。凝血酶原时间正常。A/G为3.6/3.1。免役学检查IgG 2 621mg%,Ig A 216mg%,Ig M 566mg%。类风湿因子试验(-)。甲胎蛋白<30ng/ml。抗核抗体ANA(-)[<1∶40]。红细胞沉降率(血沉,ESR)65mm/h,巨细胞病毒、EB病毒抗体(-),蛋白电泳正常。

超声显像检查:肝轻度增大,被膜欠光滑,肝实质回声轻度不均匀增强,肝内外胆管管壁不均匀增厚,回声增强,胆管管腔狭窄,脾轻度增大。

【讨论】 急性胆管炎反复发作,使胆管管壁黏膜损伤萎缩、纤维化变硬,管壁增厚致使管腔狭窄,最终发展为慢性硬化性胆管炎。其重要病变在部分或全部胆总管,病变严重时可累及肝内胆管,胆管增厚变硬如绳索,常与周围组织粘连,其管腔变狭窄。临床表现因病变部位不同而各异。一般有上腹部阵发性疼痛但很少绞痛,间歇性发热并伴有阻塞性黄疸,食欲缺乏或恶心、呕吐。病变在胆囊管以下的胆总管时病人除有阻塞性黄疸外肝与胆囊均可大。不完全性梗阻者因恶心、呕吐和血清转氨酶增高临床有误诊为病毒性肝炎。如果病变局限在肝内两侧肝管时可引发梗阻性黄疸,但胆囊不肿大。本病除阻塞性黄疸外常有右上腹和剑突下压痛,但很少有肌紧张和反跳痛,肝可大,质硬,表面光滑,压痛不明显。脾常有增大,血白细胞轻度升高,嗜酸粒细胞增多,血清胆红素明显升高,以结合胆红素为主。丙氨酸氨基转移酶亦可增高,血清碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶增高。根据临床表现,发热、上腹痛及黄疸应考虑本病的可能性,进一步做纤维十二指肠镜逆行胆管造影及超声显像检查即可确诊。