患者女性,34岁。因“胆囊结石”行胆囊切除术,术后2个月复查B超,当时发现肝门区有限局性液体和斑块强回声,当时考虑斑块强回声及液体是否为术中遗留物,进一步扫查肝门区在门静脉前方未找到正常胆总管而是有壁的无回声区,最后判定该无回声区为胆总管囊肿伴结石而原手术为阴性开腹,误切了正常胆囊(术中发现其胆总管上端比正常胆总管宽1倍,但未继续向远端探查)。其根源在于超声误诊为胆囊结石。
【讨论】
1.胆总管囊肿(choledochocyst) 又称胆总管囊性扩张,是胆总管先天发育不良所引起的胆总管部分或全部的囊性扩张。病因多在胚胎期。当胆总管为实心的索条状时,原始胆总管上皮细胞增生不协调,再管道化时,某一部分管壁变弱并发育不良,在胆总管远端有部分梗阻(缩窄、成角)的情况下,便可发生胆总管的部分或全部的囊性扩张。此病在日本发病率较高,在中国亦不少,多见于女性(占80%),常在2岁以前出现症状,少数在成人出现症状。典型症状是上腹囊性肿块、黄疸和腹痛。本病也可能合并肝内胆管囊性扩张及先天性肝硬化。本病分3型:息室型和十二指肠内胆总管囊肿均少见,最常见者(80%以上)为胆总管梭型扩张,肝内胆管一般正常,囊肿大小不一,内径为2~25cm,容量为数毫升至万余毫升。超声显像右上腹梭型或椭圆形囊性肿物,正常胆总管显示不清,仔细检查可发现肝内胆管与囊相通,囊肿远端胆总管狭窄或囊肿压迫而成角度(引流不畅),有时囊内可发现结石,黄疸为间歇性或进行性,可有腹痛和肿块,以上3种病状均可间歇出现,和胆总管囊肿须鉴别的是位于胰头区的假性胰腺囊肿,右上腹膜后间隙囊性畸胎瘤,右侧巨大肾积水或巨大右肾囊肿。
2.关于诊断问题 确定临床诊断是一个复杂的认识过程,超声显像诊断亦是如此。诊是诊察,断是判断,诊断过程就是通过诊察,然后进行判断。疾病的诊断过程是一个富有探索性的能动的思维过程。超声显像诊断过程和原则是熟悉正常、辨别异常、结合临床、综合判断。超声显像诊断过程就是超声医师根据超声图像的特征、结合病史和体征,参考实验室检查和其他影像学结果,进行综合分析和鉴别,最后以超声图像作为主要依据,提出诊断意见。即通过超声显像检查,揭示疾病的本质(病变形态和功能的变化),提出带有诊断性的结论。
(1)熟悉正常:所谓熟悉正常,就是要求超声医师熟悉正常的解剖结构,熟悉人体各个器官的正常位置、形态、大小及其变异。要求超声医师熟悉大体解剖、局部解剖、人体断面解剖和超声断层解剖。
(2)辨别异常:在熟悉正常以后,超声显像诊断就要辨别异常,即在超声检查中寻找异常回声,寻找病灶。异常回声表现多种多样,但也有其规律性的基本表现。各种病变的声像表现就是这些基本表现的不同程度的组合。超声医师在诊断过程中要掌握异常回声的各种基本表现:如实质性肿物包括良性、恶性肿物的声像表现;炎性包块的声像表现;各类囊肿、脓肿、血肿、胃肠积液、胸腔积液和腹水等含液性病变的声像表现;气体、骨骼、结石的声像表现等。另外还应熟悉超声显像诊断中常见伪差的识别。超声医师应具有病理解剖学和各科临床知识。超声显像诊断分定位诊断和定性诊断。
(3)结合临床,综合判断:这一点极为重要。例如,有一20岁男性青年,外院B超报告肾髓质海绵肾,临床要求做常规腹部检查。经作者超声检查判断不是髓质海绵肾(髓质海绵肾超声图像有特殊表现),而是肾钙质沉积症,考虑可能是高钙血症,当即做甲状旁腺超声检查,发现两个甲状旁腺腺瘤(原发性甲状旁腺功能亢进)。本例的正确诊断说明超声医师应具有钙、磷代谢和内分泌疾病的临床知识,并和超声检查结合起来。所以超声诊断需要密切结合临床,超声医师要有临床经验,临床经验在临床思维过程中占有着重要的地位。临床经验是医学知识和医疗实践相结合的产物,是从一般理论原则过渡到个别具体病理的认识过程中的中介或桥梁。临床思维作为把握个别的认识活动,与医生的临床经验有着直接的密切关系。在临床思维中,医生的临床经验如何,对于理解患者各种症状、体征的实际意义及其相互关系、对于充分运用类比方法,由已知去探索未知、对于把握疾病过程的本质演变,都有着重要的作用。对于临床思维来说,只有一般的理论和原则是不够的,还要借助于临床经验,对疾病过程的具有表现形式进行具体分析。医生临床经验是否丰富,是他临床思维能力的重要标志。当然临床经验还需要在反复验证中不断发展,才能使临床经验在临床思维过程中充分发挥其积极的作用。
超声显像图例见彩图病例42附图1。
(富京山 史凌燕 张文凯)
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