老年男性起病缓慢病程已达年

患者男性,67岁。主诉左上腹肿块5年。患者于5年前发现左上腹有一拳头大肿块,质硬、无压痛,几年间逐渐增大。2年前发现“贫血”,伴食欲缺乏,日渐消瘦,病程中不发热,无腹痛、腹泻及黑粪,无黄疸和水肿。既往无肝炎病史,无疟疾和黑热病史。

查体:体温37.5℃,消瘦,慢性病容,皮肤黏膜无出血点,表浅淋巴结不肿大,巩膜无黄染,头颈部(-),心肺(-),腹软、略膨隆,肝右肋下2cm,质地较硬,脾明显大,下缘达脐,质硬、无压痛,移动性浊音(-),下肢无水肿。

实验室检查:血红蛋白62g%,红细胞2.10×1012/L,网织红细胞0.032,血小板27.5×109/L,白细胞33.1×109/L,分类:原粒0.01,早幼粒0.02,中幼粒0.07,晚幼粒0.04,中性杆状核0.17,中性分叶核0.54,嗜酸0.08,淋巴0.05,单核0.02。计数100个白细胞中可见中幼红2个、晚幼红3个。成熟红细胞大小不均,明显异型,泪滴形细胞35%,血小板形态异常,偶见巨核细胞碎片,骨髓穿刺2次(髂骨及胸骨各1次)为“干抽”。尿、便常规(-),肝功能正常范围。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均(-),甲胎蛋白4.5μg/L。血浆白蛋白3.3g%,球蛋白3.0g%。

超声显像检查:肝形态失常,被膜不光滑,肝内血管不清晰,肝实质回声不均匀增强、增粗,门静脉1.7cm,脾明显增大,下缘平脐。超声提示:肝硬化门脉高压、脾大。

食管钡剂造影检查提示:食管下段静脉曲张。

四肢及骨盆X线检查提示:股骨及骨盆骨质密度增加,髓腔变小,骨松质骨小梁粗大。

穿刺针取髂骨骨髓活组织检查报告为:骨髓纤维组织增生。

临床诊断为:原发性骨髓纤维化症。

【讨论】 本例特点:①老年男性,起病缓慢,病程已达5年;②肝硬化、门脉高压、脾大;③贫血、白细胞数增高,血涂片可见幼粒、幼红细胞及巨核细胞碎片,成熟红细胞明显异型;④骨髓穿刺为“干抽”。以上临床特点符合骨髓纤维化症,并经骨髓穿刺活检得到证实。临床上又无其他原发疾病,故可诊断为骨髓纤维化症。

骨髓纤维化(myelofibrosis)为骨髓中成纤维细胞增殖,胶原纤维沉积伴有肝脾等器官髓外造血为特征的综合征。本病可分为原发性和继发性;原发性骨髓纤维化又称骨髓硬化症,继发性则由其他疾病引起骨髓纤维化症。其病因见病例6表1。

病例6表1　骨纤维化病因

本病发病机制尚未明确,有研究提出原发性骨髓纤维化是克隆性恶性增殖性疾病,其缺陷是多能干细胞。本病多在50~70岁发病,起病缓慢,30%早期无自觉症状或仅有乏力、多汗、消瘦及脾大。严重者可有发热、出血、骨骼疼痛、肾结石,40%有痛风性关节炎。由于髓外造血引起几乎所有病人均有脾大,其增大速度为每年1cm,有1/2患者就诊时已为巨脾(脾大达盆腔)。其脾大与脾血流量增加、肝内血流阻力增高及髓外造血有关。50%~75%的患者肝体积增大,表面光滑,质坚而不痛。有10%~20%的比例合并肝硬化,由于肝窦周围血管阻塞及肝窦内髓外造血引起门静脉血流量增加所致。因肝静脉或门静脉血栓形成可导致Budd-Chari综合征。大多数病人有贫血,晚期可出现严重贫血,一般属正细胞、正色素型。骨髓穿刺约有1/3的病例干抽。骨髓涂片有核细胞增生低下,也可为增生象。骨髓活检见到大量网状纤维组织为诊断本病的依据。约有50%的病例X线检查有骨质硬化表现,骨质密度不均匀性增加,伴有斑点状透亮区,形成所谓“毛玻璃”样改变;也可见到骨质疏松,新骨形成及骨膜花边样增厚。骨质变化好发于长骨的骺端,脊椎、骨盆、下肢长骨、肱骨、肋骨等尤为明显,部分病例也有颅骨变化。中年以上患者,有巨脾、外周血表现为幼粒-幼红细胞性贫血、红细胞畸形、骨髓穿刺有干抽等现象时,应考虑本病的可能并进行活检进一步比例证实。手术脾切片病理检查有髓外造血灶。

【鉴别诊断】

1.慢性粒细胞性白血病 与骨髓纤维化症一样亦出现巨脾,白细胞计数增高,周围血出现中幼粒、晚幼粒细胞,但慢粒发病年龄较轻,白细胞计数常超过(100~300)×109/L,血涂片中较少有幼红细胞,红细胞畸形也不似骨髓纤维化症典型。粒细胞碱性磷酸酶活性降低或消失以及Ph染色体可与骨髓纤维化症相区别。

2.低增生性白血病以及引起幼粒-幼红细胞贫血的其他疾病 继发性骨髓纤维化症可从临床表现或特殊检查中获得确诊。有时需要多部位、多次的骨髓涂片及活检,才能除外。

超声显像图例见病例6附图1~3。

病例6附图1　骨髓纤维化合并肝硬化

肝内回声不均匀增强

病例6附图2　骨髓纤维化合并肝硬化

肝硬化,腹水

病例6附图3　骨髓纤维化合并肝硬化

肝内血管变细

(富京山 刘东娜 张文凯)