脑室引流是经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外,是神经外科临床常用的治疗方法。脑室引流,主要是用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救、暂时缓解颅内压增高,还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化,采取脑脊液标本进行实验室检查,必要时可以向脑室内注药治疗。
【实训目标】
1.知识目标 掌握脑室引流的护理措施和注意事项。
2.能力目标 对脑室引流的患者能进行正确地护理。
3.素质目标 在护理脑室引流的患者时有严格的无菌观念、有较好的沟通技巧、表现出高度的责任感。
【实训准备】
1.护士准备 洗手、戴口罩。
2.患者准备 有无排泄等特殊需要。
3.用物准备 引流袋、弯盘2只(内装无齿镊2把,碘伏棉球若干、消毒纱布2块),手套1副,血管钳2把、无菌生理盐水500ml、开瓶器、胶布、别针。
4.环境准备 一般在病房内进行,室内空气清洁,光线充足,温度适宜,准备屏风。操作前半小时不可打扫、铺床,也不应在患者吃饭、睡觉和探视的时间进行。
【实训方式】
教师在模型人上进行脑室引流护理示教,也可结合多媒体教学或视频教学,然后学生分组练习或情景模拟练习,有条件的教学单位可以让学生进行临床见习。
【实训内容与操作要求】
见表13-1。
表13-1 脑室引流护理技术实训内容与操作要求
(续 表)
【注意事项】
1.妥善固定脑室引流管 引流袋的位置很重要,过高可引起引流不畅,起不到降低颅内压的作用,过低可引起过度引流,造成颅内压过低,引流袋的位置一般高于侧脑室平面10~15cm水平。
2.保持引流通畅 避免引流管折叠、受压或扭曲,若引流管被堵塞,可挤捏引流管,将凝血块等阻塞物挤出,或在严格无菌操作下用注射器抽出,必要时可用尿激酶2万U注射以利于血凝块的溶解,但不可用生理盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲入脑室系统,造成脑室循环通路受阻。
3.观察引流液的量、性质 正常脑脊液每日分泌400~500ml,故每日引流量以不超过500ml为宜,若引流量每小时大于20ml,24h超过500ml,说明脑脊液循环严重受阻,脑脊液引流速度一般控制在4~6滴/分,正常脑脊液无色、清亮、透明,若脑室内出血或正常脑室手术后,脑脊液可呈血性,但颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液血性程度增高,而且量明显增多,可能为脑室内再次出血,此时应保持引流通畅,并及时查明原因。若脑脊液变浑浊,呈毛玻璃样或有絮状沉淀,应怀疑颅内感染。
4.预防颅内感染 除严格执行无菌操作外,每天更换引流袋,注意观察引流袋中液体的量和性状,手术创面敷料一旦发现被血液、渗出物浸湿时,应及时更换无菌纱布,穿刺部位每天更换无菌敷料1次,保持创面敷料干燥无污染。
5.拔管的护理 引流时间一般为1~2周,开颅术后脑室引流不超过3~4d,病情稳定后拔管前应夹管1~2d,了解脑脊液的循环通畅情况,若无颅内压增高症状如头痛、呕吐的现象,或监测颅内压小于20cmH2O,即可拔管,反之则应推迟拔管时间。拔管时应严格消毒引流管周围皮肤,先夹闭引流管,以免管内液体逆流引起感染,拔管后用无菌敷料覆盖伤口,并压迫引流口处数分钟。
【情景模拟】
1.示范病例 王某,女,48岁,因车祸导致颅脑损伤住院,入院后行颅内血肿清除术加脑室引流术,术后第1天,自脑室引流管引流出淡红色血性液体150ml。查体:体温38℃,脉搏70/min,呼吸18/min,血压130/80mmHg。
2.模拟情景实训
[模拟1] 操作前准备
(1)护士语言:您好,王阿姨,我是您的管床护士小刘,请问您现在感觉如何?您是昨天做的手术,手术后为了引流出颅腔内的液体,防止颅内感染,医生在您的颅腔内放置了一根引流管,现在引流袋内已经有一些淡红色的血性液体,这是正常现象,请您不要担心,我现在要帮您把引流袋内的液体放出来,希望您能配合我的工作,我现在去准备一下,谢谢!
(2)完成程序与要求:面带微笑,声音轻柔,语言表达清晰,关闭门窗、拉好围帘。
[模拟2] 操作中
(1)护士语言:您好,王阿姨,在更换引流袋之前,我先给您的伤口进行消毒,中间可能会有点刺激性的疼痛,请您不要担心,这是正常现象。我现在要更换引流袋,为了防止引流袋内的液体逆流入颅腔,我先用血管钳把引流管夹起来,好了,现在引流袋已经更换完了,请问您有什么不适吗?如果有请您及时通知我,谢谢!
(2)完成程序与要求:严格遵循无菌原则,动作轻柔、熟练,注意保护患者的安全。
[模拟3] 操作后整理和健康教育
(1)护士语言:好了,我已经帮您把新的引流袋和引流管固定好了,谢谢您的配合!这两天我会经常来帮您做引流管的护理,预防并发症的发生。请您不要随意活动头部,不要压迫引流管,如果需要活动,请您先通知我,我来帮您。您现在可以好好休息了。
(2)完成程序与要求:开窗通风,轻轻关门离开,处理污物。
[考评标准]
见表13-2。
表13-2 脑室引流护理技术考核评分标准
思考题
1.如果发现脑室外引流管有堵塞,应如何处理?
2.脑室外引流管一般什么时间拔管,拔管前要做哪些工作?
(曾守静)
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