更换敷料法

更换敷料也称换药,是对经过初步治疗的伤口作进一步处理的总称。换药的主要目的:①了解和观察伤口生长情况,以便及时作出相应的处理。②清洁伤口,去除伤口内的异物、坏死组织等,保持伤口清洁及引流通畅,控制局部感染。③保护伤口肉芽组织和新生上皮,促进伤口愈合。

换药应在专门的换药室内进行,住院患者根据病情的需要可以在病房内换药。换药室的设备及管理介绍如下:

1.换药室的设备

(1)换药设备:包括药车、换药台、换药床、肢体扶托架,各种换药器械、敷料及引流物、换药碗,各种常用药品。

(2)清洁消毒设备:洗手池、浸泡消毒桶、紫外线灯、无菌物品柜等。

2.换药室的管理 换药室应有专人负责管理。

(1)环境管理:换药室应宽敞明亮,空气清新,温湿度适宜,各个台面保持整洁;室内清洁区和污染区要严格分开;换药室内的各种瓶罐,每周消毒2次,消毒容器、敷料容器每周消毒1次,各种敷料应定期检查,消毒后不超过7d,所有瓶罐、器械包、敷料包应有明显标签、字迹清楚,有灭菌日期、打包人姓名;每天做好平面卫生和紫外线空气消毒,每周大扫除1次。

(2)换药台或换药车的管理:药品和器具要定位放置、排列有序、便于使用。通常将药品和器具分3排安放,后排放置体积较大的瓶罐类,如纱布贮槽、放置无菌持物钳和棉球的无菌容器等;中排放置有盖搪瓷药罐,内置浸泡药液的棉球或纱条,如生理盐水棉球、酒精棉球、生理盐水纱条、凡士林纱条及橡皮引流片等;前排放置有盖方盘,分别用于器械的浸泡消毒和贮存。

(3)操作人员的管理:操作者应严格遵守无菌原则,注意洗手,戴口罩、帽子;掌握正确的操作流程;按照要求处理用物,保持换药室内环境清洁,防止发生医源性感染和交叉感染。

(4)保障供应:保持敷料、器械及药品等用物供应齐全,保证无菌物品未超过有效期,也可要求换药尽量集中在一定时间内进行,有利于物品的供应和处理。

【实训目标】

1.知识目标 叙述更换敷料的基本原则和注意事项。

2.能力目标 为不同类型的伤口进行敷料的更换。

3.素质目标 在操作过程中有高度的无菌观念,操作轻柔、认真、细致,注意保护患者的隐私,有良好的沟通技巧。

【实训准备】

1.护士准备 穿工作服,操作前修剪指甲、清洁双手,戴口罩、帽子。

2.患者准备 有无排泄等特殊需要。

3.用物准备 清洁治疗盘内置无菌治疗碗2只,敷料镊2把;75%乙醇和无菌生理盐水棉球若干,分放一只治疗碗两侧,不可混淆;药纱条和无菌纱布若干,胶布、绷带、棉签、治疗巾等,临床上现多用一次性换药包。另外,根据需要备引流物或湿敷药物纱布、血管钳、手术刀、手术剪及探针。也可根据伤口情况准备无菌敷料、器械和消毒药品等,常用外用药品见表9-1,常用引流物见表9-2。

表9-1　常用外用药品

表9-2　常用引流物

4.环境准备 室内空气清洁,光线充足,温度适宜。原则上应在换药室内进行,若因为病情需要,需在病房内换药,换药前30min不可打扫、铺床,也不应在患者吃饭、睡觉和探视的时间换药,在病房换药应准备屏风。

【实训方式】

教师先可行多媒体教学或视频教学,在模型人上进行换药操作示教,然后学生分组练习或情景模拟练习,有条件的教学单位可以让学生进行临床见习,观察换药室和各种类型的伤口。

【实训内容与操作要求】

见表9-3。

表9-3　更换敷料法实训内容与操作要求

(续　表)

(续　表)

图9-1　松解伤口敷料的胶布

图9-2　移除伤口敷料的胶布

图9-3　揭起伤口内层敷料

【注意事项】

1.根据伤口情况安排换药顺序 一般有拆线时先拆线,然后换清洁伤口,再换沾染伤口,最后换感染伤口。特异性感染伤口,如破伤风、气性坏疽等感染的伤口,应由专人换药,换下的敷料立即焚烧,用过的器械应单独消毒和灭菌。

2.根据伤口情况确定换药次数 过于频繁地换药,会影响肉芽组织的生长,增加感染的机会。一般肉芽组织生长良好的清洁伤口,可每日或隔日换药1次;感染较重、脓性分泌物较多的伤口可适当增加换药次数,每日1次或数次;对一期缝合伤口术后可2~3d换药1次,若敷料干燥清洁、无感染,可直至拆线时换药。

3.根据伤口情况确定处理方式 对无感染浅表创面,可在其表面用凡士林纱布覆盖;对感染较重、脓性分泌物较多或水肿等创面,可采用适宜的药纱条进行湿敷;对脓腔伤口应采用纱条填塞进行充分引流。

4.严格遵守无菌操作 双镊不可接触,以防交叉感染。如换药者已接触伤口的绷带或敷料,不应再接触换药车或无菌换药碗。各种无菌敷料、棉球从无菌容器内取出后,不得放回原容器内。

5.换药时动作应轻柔 注意保护生长健康的组织。

6.不同伤口的处理

(1)缝合伤口的处理:①正常愈合伤口,术后2~3d在无菌操作下观察伤口1次,如果无异常则用75%乙醇棉球消毒伤口及伤口周围的皮肤,消毒后更换无菌敷料覆盖并固定,直至拆线时再换药;②缝线反应,术后2~3d,缝线在未拆除时,针眼处如稍有红肿,可能发生了缝线反应,可用75%乙醇湿敷;③针眼处脓肿,针眼处可见脓点或有脓液溢出,针眼周围红肿,可用无菌针头刺破表皮,以无菌干棉签拭去脓液,再用碘伏消毒,必要时拆除该处缝线;④切口感染,局部红、肿、热、痛,有硬结,可用红外线照射,如已经化脓可拆除部分缝线,敞开伤口并放置引流物进行引流。

(2)表浅肉芽组织创面的处理:①肉芽组织生长良好,颜色鲜红,呈分布均匀的颗粒状,分泌物较少,触之易出血,用无菌生理盐水纱布或凡士林纱布覆盖创面即可;②肉芽组织水肿,颜色浅红色,表面光滑,触之不易出血,可用3%~5%氯化钠溶液湿敷;③肉芽组织生长过度,肉芽组织高出创缘,应用无菌组织剪剪除后用无菌敷料压迫止血,也可用10%~20%硝酸银烧灼,烧灼时注意保护周围正常的肉芽组织。

【情景模拟】

1.示范病例 普通外科,8床,王某,男性,48岁,已婚,教师。急性结石性胆囊炎、胆总管结石,在全麻下行胆囊切除和胆总管切开取石术,术后放置乳胶引流管和T形引流管各一根。术后第2天,敷料下有少许暗红色渗出液。体温38℃,脉搏74/min,呼吸20/min,血压116/70mmHg。

2.模拟情景实训

[模拟1]　操作前准备

(1)护士语言:您好,您是8床,王某,我是您的管床护士小高,手术后感觉如何?有什么不舒服及时告诉我,我会帮您解决问题的。您是前天做的手术,伤口有一些分泌物,这是手术后的正常现象,请您不要担心,我现在帮您更换伤口上的敷料,这样保持敷料清洁干燥,有效地预防伤口感染,希望您能配合我,我现在去准备一下,谢谢!

(2)完成程序与要求:面带微笑,声音轻柔,语言表达清晰。

[模拟2]　更换切口敷料

(1)护士语言:您好,王叔叔,换药是为了能了解您伤口的生长情况,帮您清洁伤口,有效地预防伤口感染,希望您能配合,您现在有什么特殊需要吗?如果没有,我把病房的门窗关好,屏风遮挡,帮您躺好,将腹部伤口暴露,感觉冷吗?我帮您把被子盖好,请不用紧张,我动作一定会尽量轻柔,避免引起您疼痛。我先揭除伤口上的敷料,伤口长得很好,现在用酒精棉球消毒伤口,有点凉吧,下面用无菌纱布将伤口覆盖,用胶布固定。

(2)完成程序与要求:用屏风遮挡,严格遵循无菌原则,动作轻柔、熟练,注意保护患者的安全。

[模拟3]　操作后整理和健康教育

(1)护士语言:好了,您配合得非常好,我现在帮您躺好,盖好被子。请您保持伤口敷料的清洁干燥,在愈合的过程中可能会有一些不舒服的地方,请您及时通知我,我会及时帮您解决问题的。谢谢!

(2)完成程序与要求:开窗通风,轻轻关门离开,处理污物。

【考评标准】

见表9-4。

表9-4　更换敷料法考核评分标准

思考题

1.烧伤患者,继发铜绿假单胞菌感染,伤口该如何换药?换药后如何处理器械和敷料?

2.化脓性阑尾炎患者,术后切口感染、炎性反应波及范围大,换药已经2周,经久不愈。伤口流暗褐色脓液、皮下坏死深达腹膜,且时有气泡逸出,你考虑该患者的伤口可能为哪种细菌感染为主?该如何为该患者换药?

(高　薇)