气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接经套管呼吸的急救手术。
(一)适应证
1.喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞,尤其是病因不能很快解除时应及时行气管切开术。
2.各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞,如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等。
3.各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留,需行人工辅助呼吸,如需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。
4.保证手术前、手术后呼吸道通畅。
5.特殊气管异物,如塑料笔帽等,不能经气管镜取出,或病情危急,条件限制时,可经气管切开取出异物。
(二)禁忌证
严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。
(三)物品准备
气管切开包(手术刀、剪刀、切口拉钩、止血钳、针线、镊子、敷料)、吸引器、注射器等,根据病人需要选用合适的气管套管,另备氧气、气管导管、麻醉喉镜及抢救药品。
(四)评估
病人呼吸困难的程度及全身情况。
(五)操作方法
见表4-4。
表4-4 气管切开方法
(六)常见并发症
1.皮下气肿 最为常见,多发生于颈部,亦可延及面、胸、腹部甚至会阴。发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等,吸气时气体经切口进入颈部软组织而发生皮下气肿,也可由纵隔气肿及气胸同时发生。不需特殊治疗,1周左右自行吸收。
2.气胸 若手术分离偏向右侧,位置较低,易伤及胸膜引起气胸。若双侧气胸,病人可立即死亡;护理上对轻度气胸可密切观察,张力性气胸立即用较粗的针头做胸腔穿刺,抽出空气或行胸腔闭式引流。
3.纵隔气肿 多为剥离气管前筋膜过多,小儿较常见。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂,则可由纵隔气肿转为气胸;症状与纵隔气肿的轻重有很大不同。轻者症状不明显,常有胸痛;重者呼吸短促,听诊心音低而远,叩诊心浊音界不明;轻度纵隔气肿无须治疗,气肿严重时有纵隔压迫症状并影响呼吸、循环时应施减压术,将气体放出。
4.出血 对少量出血可用局部压迫法止血,出血多者要重新打开伤口止血,要防止血液流入呼吸道引起窒息。对应用抗凝药物者,应在停药后24h再行手术为宜。预防致命性大出血时应注意气管切开的位置不应过低,不可低于第5~6环;尽量少分离气管前软组织,避免损伤前壁的血液供应;选择适当的气管套管。若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出,应立即换管,预防伤口感染,争取早日拔管。如发生大出血时可先用带气囊的气管插管经口插入,并使气囊充气。吸出气管内血液及分泌物,保持呼吸道通畅,再用手指及敷料压迫出血处暂时止血,同时入手术室开胸止血。
5.窒息或呼吸骤停 小儿多见,原因为小儿气管较软,术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪而引起窒息;在长期阻塞性呼吸困难的病人,呼吸中枢靠高浓度二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后,突然吸入大量的新鲜空气,血氧增加,二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激,因而呼吸表浅以致骤停;护理上应做人工呼吸,给二氧化碳和氧的混合气体吸入,注射兴奋剂及纠正酸中毒。
6.肺水肿 多发生于呼吸困难较久的病人。气管切开后肺内压力骤降,肺内毛细血管通透性增高,发生肺水肿。可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管,呼气时使气体通入一水瓶增加呼气的阻力,增加肺泡呼气的压力;吸气时则通过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力,然后将水瓶内的水量逐渐减少,2d内使呼气阻力完全解除。
7.肺感染及肺不张 经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、肺炎等并发症,有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。在气管切开后,应随时吸出呼吸道分泌物。
8.气管-食管瘘 多发生于术后2~10周。因手术操作粗暴损伤食管前壁及损伤气管后壁,感染后形成瘘管;气管套管位置不合适,套管压迫及摩擦气管后壁,引起局部溃疡及感染;应用呼吸机做正压呼吸的病人,气管套管气囊充气后使气管后壁膜部形成一憩室,套管远端也可伤及憩室下缘,吸引管反复抽吸刺激憩室下缘,久之可发生溃疡、糜烂形成气管-食管瘘;轻者可更换短的气管套管;通过放置鼻饲管,使糜烂处的刺激减少得以休息,加强营养,待其自愈;重者需手术缝合及肌肉修补术。
(七)气管切开的护理
1.注意无菌操作 及时吸净痰液,经常擦拭外口分泌物,以免痰液再次吸入气管或附着于管口或结痂而堵塞呼吸道,保持气道通畅。
2.气管内滴药 常用生理盐水、适量抗生素或化痰液。
3.管口 无菌纱布覆盖,每4h更换1次,以保证管口的清洁。
4.气管切开后观察 切口处及气管内出血情况,颈肩及胸部有无皮下气肿,观察有无痰痂或血痂阻塞内套管而引起呼吸困难,发绀,观察生命体征。定期更换固定带,定时进行切口换药。
5.套管固定 系带太松套管易松动,咳嗽剧烈时易滑出;太紧则由于颈部血肿或皮下血肿压迫颈部血管和气管,而引起窒息和脑缺血,妥善固定,防止意外拔管。
6.套管清洁 内外套管保持清洁,金属内套管需4~6h消毒1次,一般予以煮沸消毒,外套管可定时用酒精棉签擦拭。
7.局部伤口 皮肤与套管之间的无菌纱布垫4~6h换1次,观察有无红肿、特殊分泌物,保持局部干燥,观察切口有无分泌物、发红和皮肤刺激,保持局部皮肤干燥。
8.湿化气道 湿化可以避免因气道干燥、分泌物浓缩造成的呼吸道阻塞。湿化方法有雾化、气道滴注、空气湿化。
9.口腔护理 每日2次以预防口腔黏膜或牙龈感染、溃疡,做好口咽部位分泌物吸出。
链接 人工气道湿化效果判定
湿化适度:痰液稀薄,可顺利吸引;导管内无痰栓,呼吸道通畅,病人安静。
湿化过度:痰液过度湿化,需不断吸出;听诊气道内痰鸣音,病人频繁咳嗽,烦躁不安可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降,心率、血压改变。
湿化不足:痰液黏稠,不易吸出;听诊气道内有干鸣音;导管内形成痰痂;病人可突然吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降。
(郝春艳)
临床思维
下午4时,急症科同时接收了4名病人,护士经过快速评估,得到4名病人的主客观资料如下。
病人1:女,56岁,有高血压病史,主诉头痛,心悸,烦躁,视物模糊,测血压200/120mm Hg。
病人2:男,28岁,汽车撞伤,由急救车送到,昏迷,瞳孔不等大,呼吸不规则,血压测不出。
病人3:女,17岁,右手腕部毛巾覆盖,由同学陪同步入就诊。陪同人诉病人腕部切割伤,出血不止,血压95/70mm Hg。
病人4:男,40岁,主诉流涕,鼻塞,发热,体温38.3℃。
(1)急症分诊时,如何对病人进行病情分类?
(2)根据上述资料对病人进行病情分类,并写出你的相应急救护理措施。
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