传染性非典型肺炎,又称严重急性呼吸道综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS),是由SARS冠状病毒(SARS-Co V)感染引起的急性呼吸系统传染病。临床上以发热、头痛、全身酸痛、乏力、干咳、少痰为特征,严重者出现呼吸加速,气促,或明显呼吸窘迫。SARS主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播,具有传染性强、群体发病、病死率较高等特点。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:SARS冠状病毒是一种单股正链RNA病毒,其基因和蛋白与已知的人类和动物冠状病毒差异较大,完全属于新一类的冠状病毒。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4d,尿液中至少1d,粪便中至少4d,4℃培养中至少21d,-80℃保存稳定性佳。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂(如乙醚、氯仿、甲醛和紫外线)后即失去感染力,温度56℃90min或75℃30min可灭活病毒。
(2)流行病学
①传染源:主要是病人。急性期病人体内病毒含量高,且症状明显,如打喷嚏、咳嗽等,经呼吸道分泌物排出。潜伏期病人传染性低或无传染性;康复病人无传染性;隐性感染者是否存在尚无足够资料;未发现慢性病例。
②传播途径:一是飞沫传播。短距离的飞沫传播,是本病主要传播途径。SARS病毒存在于呼吸道黏液或纤毛上皮脱落细胞里,当病人咳嗽、打喷嚏或大声讲话时,形成气溶胶颗粒,喷出后被易感者吸入而感染。飞沫在空气中停留的时间短,移动的距离约1m,故仅造成近距离传播;二是接触传播。通过密切接触病人的呼吸道分泌物、消化道排泄物和其他体液感染,或者接触被病人污染的物品,也可导致感染。
③人群易感性:人群普遍易感。发病者以青壮年居多,病人家庭成员、收治病人的医务人员和医院护工属于高危人群,儿童和老年人较少见。病人康复后无再次发病的报道,患病后可能获得一定程度的免疫。
④流行特征:本病病人于2002年11月中旬首先在我国广东省出现,随后蔓延到山西、北京、内蒙古、香港地区、台湾地区等26个省、市、区。2003年初迅速波及越南、加拿大、新加坡等30多个国家和地区。本次流行发生于冬末春初,有明显的家庭和医院聚集发病现象,医务人员发病约占20%。主要流行于人口密度集中的大都市,农村地区甚少发病。
2.病理生理 发病机制尚不清楚。从体外病毒培养分离过程中可观察到对细胞的致病性,推测在人体的SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用;此外,SARS病人发病期间淋巴细胞减少,CD4+和CD8+T淋巴细胞均明显下降,提示SARS病毒感染诱导的细胞免疫损伤可能也是发病的主要原因之一。
肺部的病理改变明显,双肺明显膨胀,镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主,有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化,造成肺泡纤维闭塞。
(二)身体状况
1.临床表现 潜伏期1~16d,一般为3~5d。一般没有典型的上呼吸道卡他症状,没有明显的肺部体征。
(1)以发热为首发症状。典型病人起病急,畏寒、发热,体温常超过38℃,伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力,部分病人有腹泻。
(2)病情于10~14d达到高峰,发热、乏力等感染中毒症状加重,并出现频繁干咳,气促和呼吸困难,略微活动则气喘、心悸,被迫卧床休息。此时易发生呼吸道的继发感染。重症病人病情重,进展快,易出现呼吸窘迫综合征。
(3)病程2~3周开始恢复,发热渐退,其他症状与体征减轻乃至消失。但肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢,体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。儿童病人的病情较成年人轻。
2.辅助检查
(1)血常规:白细胞计数一般正常或降低;淋巴细胞计数减少。发病早期CD4+、CD8+T淋巴细胞计数降低。
(2)血清学检测:SARS-Co V特异性抗体检测。发病10d后用免疫荧光法(IFA)可在病人血清内检测到SARS-Co V的特异性抗体,若采用酶联免疫吸附法(ELISA)则在发病21d后检测到,IFA法特异性高于ELISA法。从进展期至恢复期抗体阴转阳或抗体效价呈4倍以上升高,具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。
①SARS-Co V特异性抗原检测。发病早期可出现病毒血症,用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-Co V特异性抗原,可用于早期诊断。
②SARS-Co V RNA检测。准确的SARS-Co V RNA检测具有早期诊断意义。采用RTPCR方法,从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS-Co V的RNA,尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-Co V RNA阳性,对病原学诊断有重要支持意义。
(3)胸部影像检查:病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,少数为肺实变影,常为多发和(或)双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性,需每1~2d动态复查。
(三)治疗原则
目前尚无特异性治疗措施,临床上以对症和支持治疗为主,防治继发性感染;早期使用抗病毒药物;中药辅助治疗等。
(四)心理和社会支持状况
SARS是一种传染性很强的新型传染病,病人及家属往往缺乏足够的认识,易产生巨大的恐慌。加之严格的隔离,医护人员严密的自我保护,也会给病人造成距离感、孤独感,心理压力较大。临床一线护理人员也承受着来自社会、家庭等各个方面的巨大心理压力。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与SARS冠状病毒感染,引起的毒血症和肺部炎症有关。
2.气体交换受损 与肺部炎症引起的肺水肿、肺泡透明膜的形成,导致有效呼吸面积减少以及气道内分泌物增加有关。
3.焦虑恐惧 与SARS的知识缺乏、担心预后,疼痛、呼吸困难导致的不适感等有关。
4.有传播感染的危险 与SARS病毒的播散有关。
5.潜在并发症 休克、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征。
【护理目标】
1.体温恢复正常,无身体不适感。
2.能维持良好的气体交换状态,呼吸困难减轻,呼吸平稳。
3.能积极配合实施消毒隔离措施,不发生本病的传播。
4.无并发症发生,或出现并发症能积极配合治疗。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离 实行严密隔离。SARS病人同时具备以下3个条件后方可解除隔离。一是体温正常7d以上。二是呼吸系统症状明显改善。三是X线胸片有明显吸收。对医学隔离观察病例和密切接触者,在指定地点接受14d医学隔离观察。
2.休息 保持病室安静、空气清新、通风良好。急性期嘱病人卧床休息,避免用力,变换体位,保持病人舒适。
3.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。不能进食者或高热者,应静脉补充营养,注意维持水、电解质、酸碱平衡。
(二)病情观察
病后14d内属于进展期,此时要密切监视病人的体温、呼吸频率、呼吸道有无阻塞;了解血气分析、血常规以及心、肝、肾功能等情况;定期复查胸部X线片(复查间隔时间不超过2d)。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)发热:发热超过38.5℃,全身酸痛症状明显者,可按医嘱使用解热药,注意观察疗效及不良反应。高热者应积极采取物理降温措施,定时监测并记录体温,同时应加强皮肤、口腔护理,防止感染。
(2)呼吸困难:呼吸困难时给予持续鼻导管或面罩吸氧,吸氧浓度一般为2~4L/min;保持呼吸道通畅,痰液黏稠时给予祛痰药,鼓励病人咳出痰液,必要时给予雾化吸入。保持室内空气湿度,可采用空气加湿器,或地面洒水、空气喷水等方法,鼓励病人多饮水;剧烈咳嗽时给予镇咳,避免病人用力剧烈咳嗽;观察咳嗽的性质,痰液的颜色、性状和痰量。必要时使用无创正压机械通气(NPPV)。若病人不耐受NPPV或氧饱和度改善不满意,应及时进行有创正压机械通气治疗。
(3)中毒症状严重:可使用糖皮质激素,但要严格注意药物的不良反应,尤其是大剂量应用时警惕血糖升高和真菌感染。大剂量应用时间不宜过长。
2.病原治疗与护理 目前尚无特异性治疗措施,早期可试用抗病毒药。继发细菌感染时,可应用大环内酯类、氟喹诺酮类、去甲万古霉素等药物。并做好相应的用药护理。
(四)并发症的观察及护理
重点做好呼吸衰竭、心功能不全等并发症的观察,一旦出现相应症状,要及时做好相应的护理。
(五)心理护理
加强关心与解释,让病人对本病的自限性和可治愈性有所认识。帮助病人适应角色的转变,认真、耐心地回答病人的问题。多与病人沟通、交流,使他们感到温暖,树立战胜疾病的信心。对临床一线护理人员,及时给予心理辅导,采取自我身心放松等方法缓解和疏导心理压力。
【护理评价】
1.体温是否下降至正常,不适感是否减轻。
2.呼吸困难是否减轻,呼吸是否平稳。
3.是否能严格执行隔离措施。
4.有无并发症发生或并发症症状是否好转。
【健康教育】
1.对病人的指导 指导病人出院后定期检查肺、心、肝、肾及关节等功能,如发现异常,及时治疗。初愈者体质可能较弱,出院后应注意均衡饮食,补充足够的营养素。康复期可练习太极拳等有利于心肺功能康复的运动项目,但应避免疲劳。
2.预防疾病指导 应采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”,特别是在SARS流行的情况下,要采取措施,确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗,避免远距离传播。
保持公共场所的空气流通,不随地吐痰,避免在人前打喷嚏、咳嗽。流行季节减少大型群众性集会或活动,避免去人多或相对密闭的地方,若到医院以及其他人多的场所时,应注意戴口罩。勤洗手,尤其清洁鼻子后应洗手。对病人用物、住所及逗留过的公共场所进行充分消毒。排除住宅建筑污水排放系统淤阻隐患,注意处理、消毒下水道系统。
保持乐观稳定的心态、均衡饮食、注意保暖、避免疲劳、充足睡眠、在空旷场所做适量的运动等,均有助于提高人体对传染性非典型肺炎的抵抗能力。
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