麻醉后病人的护理

麻醉中监测与处理主要由麻醉医师负责,手术室巡回护士应协助麻醉医师做好病情观察与麻醉意外的抢救工作。并做好输液、输血、导尿、临时用药等方面的护理工作。

麻醉结束后,麻醉药物对机体的影响还可能持续一定时间,病人随时可能出现循环、呼吸等方面的不适或并发症,如不及时发现或处理不当可造成严重后果甚至危及病人生命。所以须认识各种麻醉术中、术后的异常或并发症,以便能更好地实施麻醉后护理工作。

【护理评估】

(一)了解术中麻醉和手术情况

主要了解麻醉方式、麻醉药种类和用量;术中病人失血量、输血量以及补液量;术中病人有无呼吸、循环、中枢神经系统等麻醉意外。

(二)身体状况

常规评估病人意识、生命体征、尿量等,局部麻醉重点应评估有无毒性反应及过敏反应;椎管内麻醉有无呼吸、循环系统及局部并发症;全麻至苏醒前是否发生呼吸系统、循环系统和中枢神经系统并发症。

1.局部麻醉

(1)过敏反应:见于普鲁卡因、丁卡因等酯类局麻药。

(2)毒性反应:局麻药吸收入血后,单位时间内血中局麻药浓度超过机体耐受剂量就可发生毒性反应,严重者可致死。

①常见原因:一次用量超过病人的耐量;误将药液注入血管内;局部组织血运丰富,吸收过快或局麻药中未加肾上腺素;病人体质衰弱,耐受力低;肝功能严重受损,局麻药代谢障碍;药物间相互影响使毒性增高,如普鲁卡因和琥珀胆碱都由血内同一种酶分解,两者同时使用,普鲁卡因的分解减少就容易中毒。

②局麻药物毒性反应:按个体反应不同可表现为轻度毒性反应病人表现为恶心呕吐、舌或唇麻木、嗜睡、眩晕、耳鸣、视力模糊、多语、惊恐不安和定向障碍等症状。此时若药物停止吸收,一般在短时间内症状可自行消失。严重者可出现昏迷、谵妄、惊厥,甚至出现呼吸、心跳停止。

2.椎管内麻醉 对循环、呼吸、消化、泌尿系统的生理功能都会有不同程度的影响,特别是腰麻。有一部分患者还可能造成神经系统的损伤或感染。

(1)对循环功能的抑制:椎管内麻醉使麻醉区域交感神经阻滞,周围血管扩张,回心血量减少,病人血压下降。迷走神经兴奋增强,加上内脏牵拉反应,都可使心率减慢或心动过缓。麻醉平面过高、甚至全脊髓麻醉可导致循环的严重抑制,甚至出现心脏停搏。

(2)对呼吸功能的抑制:麻醉平面过高或高位硬膜外麻醉(达T2以上);局麻药浓度过高或用量过大,均可使病人出现胸闷气短、咳嗽与说话无力、发绀等。如发生全脊髓麻醉时,病人可出现进行性呼吸困难,继而呼吸停止,血压下降,甚至出现呼吸、心搏骤停。

(3)对消化系统功能的影响:椎管内麻醉时因迷走神经兴奋性增强,术中牵拉腹腔脏器;某些麻醉药物或辅助用药(如哌替啶)的副作用,均可诱发恶心呕吐,术中、术后早期可发现。

(4)对泌尿系统功能的影响:骶神经阻滞后使膀胱排尿反射障碍,尿潴留为腰麻后常见的并发症。

(5)头痛:腰麻时因多次穿刺或穿刺针太粗使穿刺孔较大,脑脊液不断从穿刺孔漏至硬膜外隙,导致颅内压下降,颅内血管扩张而引起血管性头痛。蛛网膜下腔出血、某些麻醉药品或消毒时的碘酊随针带入脑脊液等,也可刺激脑膜而引起头痛。多为枕部、顶部、颞部头痛,坐起时加剧,于术后2~7d常见。

(6)脊神经受损:穿刺时动作粗暴或经验不足,可能损伤脊神经,使相应的支配区感觉障碍,肌力减弱;穿刺致血管损伤,可形成硬脊膜外血肿,压迫脊髓而导致截瘫。

(7)椎管内感染:多因无菌操作不严、穿刺器械污染、术后穿刺点感染或有全身性化脓性感染的病人,均可发生硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎。病人出现穿刺部位剧烈疼痛、寒战、高热同时出现头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。大的脓肿可压迫脊髓而出现截瘫。

3.全身麻醉 重点是评估有无呼吸、循环、以及神经系统的并发症。

(1)呼吸道梗阻:①呕吐与误吸。麻醉前未禁食、胃扩张、肠梗阻、上消化道出血等病人易出现呕吐与误吸,某些全麻药物对胃肠道或呕吐中枢的刺激也可引起。呕吐物吸入气管,可造成窒息或导致吸入性肺炎的发生。②舌后坠。全麻后病人下颌肌肉松弛,舌根后坠,使病人上呼吸道不完性梗阻而产生鼾声。③呼吸道分泌物增多。术前未用抗胆碱药或用量较小、术前呼吸道感染以及麻醉药物的刺激等使呼吸道分泌物增多,病人出现呼吸困难、发绀、喉及胸部有干、湿啰音。④喉痉挛。麻醉过浅或使用刺激性麻醉药以及异物触及喉头均可诱发喉痉挛,病人出现吸气困难、发绀、喉部出现高调鸡鸣音。

(2)呼吸抑制:麻醉过浅、过深都会使呼吸节律及深度变化,可出现呼吸减弱甚至呼吸停止。

(3)肺不张与肺炎:气管插管、呕吐误吸以及麻醉药物使呼吸道分泌物增多,麻醉前肺部感染、未禁烟等使痰液黏稠阻塞支气管而出现肺不张和肺炎。

(4)血压下降:麻醉过深、术中失血失液、内脏牵拉反应或迷走神经兴奋等均可使血压下降。

(5)心律失常:手术刺激、术中失血失液、缺氧等可引起心动过速;内脏牵拉反射、体温过低等可使心动过缓。麻醉过深过浅在术中、术后易发生心律失常,甚至心搏骤停。

(6)高热与惊厥:全麻药物引起中枢性体温失调而出现高热,甚至发生惊厥,多见于小儿,因为小儿体温调节中枢发育不完善。也可因脑组织细胞代谢紊乱,病人体质情况差有关。如抢救不及时,可导致呼吸和循环功能衰竭而死亡。

(7)苏醒延迟或不醒:全麻后苏醒时间长短与麻醉药种类、麻醉深浅程度以及有无呼吸、循环系统并发症等因素有关。若病人术后长时间昏睡不醒、瞳孔散大是麻醉过深或继发性脑损伤所致。

(三)心理状况

多数病人麻醉后早期出现精神抑制、表情淡漠,可无明显的心理反应。当出现麻醉并发症时,病人可表现出焦虑,甚至恐惧反应。

(四)辅助检查

重点评估心电监护、血氧饱和度是否正常;血气分析、血电解质以及重要脏器功能有无异常改变。

【护理诊断及合作性问题】

1.有窒息的危险 与误吸、舌后坠、痰液黏稠有关。

2.低效型呼吸形态 与麻醉平面过高或全脊麻以及呼吸道阻塞或麻醉过浅过深有关。

3.心排血量减少 与麻醉作用未消失、术中失血失液等因素有关。

4.有意外损伤的危险 与麻醉未醒、麻醉后感觉与运动未完全恢复有关。

5.头痛 与脑脊液外漏颅内压力降低有关。

【护理目标】

1.避免发生呕吐、呕吐后及时处理,避免窒息。

2.病人呼吸、循环功能维持正常。

3.无意外损伤发生。

4.腰麻后头痛得到有效的预防。

【护理措施】

(一)局部麻醉病人的护理

1.一般护理 局麻药对机体影响小,一般无须特殊护理。门诊手术病人若术中用药多、手术过程长,应于术后休息片刻,经观察无异常后方可离院,若有不适,即刻就诊。

2.预防和处理局麻药毒性反应

(1)急救处理:一旦发生局麻药物毒性反应,应立即停止使用局麻药,保持呼吸道畅通,吸氧。烦躁不安病人可肌内或静脉注射地西泮10~20mg,以预防和控制抽搐的发生。有抽搐或惊厥者用2.5%硫喷妥钠1~2mg/kg,缓慢静脉注射。出现呼吸、循环功能抑制的病人应面罩给氧,人工呼吸,静脉输液,给予升压药如麻黄碱或间羟胺维持血压,心率缓慢者静脉注射阿托品等。呼吸、心搏骤停者,立即进行心肺复苏。

(2)预防:限定麻醉药剂量,一次最大剂量普鲁卡因不超过1g,利多卡因不超过0.4g,丁卡因不超过0.1g;麻醉前用巴比妥类、地西泮、抗组胺类药物,可预防或减轻毒性反应;在每100ml局麻药中加入0.1%肾上腺素0.3ml,可减慢局麻药的吸收,减少毒性反应的发生,并能延长麻醉时间。但不能用于手指、足趾、阴茎神经阻滞麻醉;高血压、心脏病、甲状腺功能亢进、老年病人和周围血管疾病病人不宜使用。注药前常规回抽,无血液时方可注药。根据病人状态或注射部位适当减量,如在血液循环丰富的部位,年老、体弱及对麻醉药耐受力差的病人。

3.观察有无局麻药的过敏反应 多见于普鲁卡因和丁卡因。预防的关键是麻醉前询问过敏史和进行药物过敏试验。过敏反应的临床表现为注入少量局麻药后出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿等体征,严重者可发生过敏性休克而死亡。必须立即停止用药,给予对症处理,病情严重者立即皮下或静脉注射肾上腺素,然后给皮质激素或抗组胺药物。

(二)椎管内麻醉病人的护理

1.蛛网膜下腔麻醉的护理

(1)体位:穿刺时协助麻醉师摆好病人体位,注药后立即扶助病人平卧,以后根据麻醉要求调整体位;麻醉后常规去枕平卧6~8h。

(2)观察病情:严密监测血压、脉搏和呼吸的变化。

(3)维持循环功能:因交感神经阻滞,迷走神经亢进,阻滞区血管扩张,回心血量减少,心排血量减少,血压下降,甚至出现心动过缓。若出现血压下降、脉搏增快、中心静脉压低者,应加快输液速度,以扩充血容量。必要时静脉或肌内注射麻黄碱15~30mg;心动过缓时静脉注射阿托品0.3~0.5mg,持续心电监护,防止病情变化。其中,尿量是循环监测的最简便的方法,麻醉后应保持每小时尿量在30ml以上。

(4)维持呼吸功能:首先应保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,呼吸减弱或呼吸困难者,应给予气管插管、人工呼吸、给氧等抢救措施。

(5)防治腰麻后头痛:腰麻后头痛多发生在麻醉后1~2d,第3天最为剧烈,可持续10~14d。头痛位置不定,常位于枕部、顶部或颞部,呈搏动性,抬头或坐起时加重,平卧后减轻。约75%的病人在4d内症状消失,多数不超过1周,但个别病人的病程可长达半年以上。麻醉时采用细针穿刺、提高穿刺技术、缩小针刺裂孔、保证术中术后输入足量液体及手术后常规去枕平卧6~8h可预防头痛发生。出现头痛症状者,应平卧休息,服用镇痛或镇静类药物,每天饮水或静脉补液2500~4000ml。严重头痛者经上述处理无效时,可在硬膜外腔隙注入生理盐水或中分子右旋糖酐15~30ml,疗效较好。

(6)对症处理:注意有无恶心呕吐、尿潴留、穿刺处疼痛等,若发现异常,配合医师做相应处理。

2.硬膜外麻醉的护理

(1)体位:麻醉后病人平卧4~6h。

(2)全脊髓麻醉:是硬膜外麻醉最严重的并发症。因麻醉穿刺时,穿破硬脊膜,将大量药液误注入蛛网膜下腔而产生异常广泛的阻滞,引起呼吸停止,血压下降,继而心搏骤停而致死。一旦疑有全脊髓麻醉,应立即进行面罩正压通气,必要时行气管插管维持呼吸,输液、用升压药,维持循环功能,如抢救及时,呼吸、血压可能恢复。硬膜外麻醉前常规准备抢救器械,穿刺时认真细致,注药前先回抽、观察有无脑脊液,注射时先用3~5ml试验剂量并观察5~10min,改变体位后需再次注射试验剂量,以重新检验,防止病人术中躁动。

(3)穿刺损伤脊神经根:多由于穿刺不当所致。如穿刺过程中病人主诉有电击样痛并向单侧肢体传导,应调整进针方向。术后出现该神经根分布区疼痛或麻木,一般2周内多能缓解或消失,但麻木可遗留数月,可对症治疗。

(4)硬膜外血肿:是因穿破血管而引起出血,血肿压迫脊髓可并发截瘫。如发现病人有下肢的感觉、运动障碍,应在8h内手术清除血肿。置管动作宜细致轻柔,对凝血功能障碍或在抗凝治疗期间病人禁用硬膜外阻滞麻醉。

(5)硬膜外脓肿:无菌操作不严格或穿刺经过感染的组织,可引起硬膜外腔隙感染甚至形成脓肿,出现全身感染表现及头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。应用大剂量抗生素治疗,在出现截瘫前及早手术切开椎板排脓。

(6)其他护理同腰麻。

(三)全身麻醉病人的护理

1.体位 全麻未清醒病人术后应去枕平卧,头偏向一侧,以防呕吐物误吸或窒息死亡。

2.密切观察病情 全麻苏醒前应有专人护理,每15~30min测量脉搏、呼吸、血压1次,同时观察意识、肢体运动和感觉、口唇与皮肤色泽、心电图和血氧饱和度,并做好记录,直至病人完全清醒。

3.饮食 全麻病人早期禁食、禁饮;6h后根据病情可考虑饮食。

4.维持体温正常 多数全麻病人术后体温过低,应注意保暖。少数病人,尤其是小儿,全麻后可有高热甚至惊厥,应给予吸氧,物理降温,抽搐不止时给硫喷妥钠肌内注射。

5.防止意外损伤 全麻清醒前,应专人守护;小儿及躁动不安者需使用护栏,必要时适当约束;防止病人不自觉拔除各种引流管,防止撕脱伤口敷料或坠床造成意外损伤;术后用热水袋加温时预防烫伤。

6.维持呼吸功能

(1)呕吐与窒息:呕吐可发生于麻醉诱导期、术中或麻醉苏醒期,呕吐物误吸入呼吸道可导致窒息或吸入性肺炎。应密切观察呕吐的先兆,如发现恶心、涎液分泌增多且频繁吞咽时,立即将病人上身放低、头偏向一侧,以利呕吐物排出,同时迅速清理口腔、鼻腔内残留的呕吐物;若呕吐物已进入呼吸道,应诱发咳嗽或行气管内插管,彻底吸除呼吸道内异物。

(2)呼吸暂停:多见于使用硫喷妥钠、丙泊酚或氯胺酮等施行的小手术;也见于全身麻醉者苏醒拔管后,系因苏醒不完全而发生呼吸暂停,表现为胸腹部无呼吸动作,发绀。一旦发生,应立即施行人工呼吸,必要时在肌松药辅助下气管内插管行人工呼吸,吸氧。

(3)呼吸道梗阻:上呼吸道梗阻最常见原因是舌后坠及咽部分泌物积聚堵塞气道。吸气困难为主要症状,舌后坠时可听到鼾声,咽部有分泌物则呼吸时有水泡音。完全梗阻时出现鼻翼扇动和三凹征。一旦发生则应立即托起下颌或置入咽导管,及时吸除分泌物,梗阻即可解除。下呼吸道梗阻的常见原因为气管、支气管分泌物积聚,给予气管内插管,吸除分泌物。

(4)急性支气管痉挛:好发于既往有哮喘病史或对某些麻醉药过敏者,气管内导管插入过深致反复刺激隆突或诱导期麻醉过浅均可诱发。病人表现为呼吸阻力极大,两肺下叶或全肺布满哮鸣音,严重者气道压异常增高可>3.92k Pa(40cm H2 O)。应在保证循环稳定的情况下,快速加深麻醉,经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、皮质激素、平喘气雾剂等,松弛支气管平滑肌。

7.维持循环功能

(1)低血压:麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走神经反射、大血管破裂引起的大失血以及术中长时间血容量补充不足或不及时等均可引起低血压。应根据手术刺激强度,调整麻醉状态;根据失血量,快速补液,酌情输血,必要时使用升压药。

(2)心搏骤停与心室纤颤:是全身麻醉最严重的并发症。原因复杂,多发生于原有器质性心脏病、低血容量、高或低碳酸血症、高或低钾血症等病人,麻醉深度不当、呼吸道梗阻、手术牵拉内脏等均可成为诱发因素,需立即施行心肺复苏。

8.麻醉恢复室的护理 麻醉恢复室应保持安静、整齐、清洁,室温维持在20~30℃。室内监护和抢救设备完整,如吸氧设备、气管插管设备、气管切开包、呼吸机、起搏器、各种抢救药品等。护理人员应将设备准备齐全,确保其使用性能良好。

麻醉恢复室病人达到以下标准方可转出病房:神志清醒,有定向力,能正确回答问题;呼吸平稳,能深呼吸和咳嗽,动脉血氧饱和度>95%;血压与脉搏平稳,心电图无严重心律失常和ST-T波改变。

【护理评价】

1.病人呼吸道是否通畅,有无缺氧症状。

2.病人生命体征是否平稳。

3.各种麻醉的潜在并发症是否避免,是否及时发现及时处理。

【健康教育】

1.麻醉后不适或并发症,一般会随着麻药作用消失而消失,可不留任何后遗症。

2.少数腰麻后头痛患者出院时仍未缓解,告诉患者注意休息和营养,都能自愈,不必忧虑。