心肌梗死病人的护理

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠状动脉闭塞血流突然急剧减少或中断,使相应部位心肌发生严重持久的缺血性损伤和坏死。表现为剧烈持久的胸骨后疼痛、特征性心电图改变和血清酶增高,并可有严重心律失常、休克、心力衰竭等,是冠心病的严重类型。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因及发病机制 冠状动脉粥样硬化是基本病因。当病变使冠状动脉严重狭窄或闭塞而其侧支循环又未及时充分建立时,心肌的血液供给明显不足,在此基础上,一旦冠状动脉因某些因素(如体力与精神负荷过重、管腔内血栓形成、低血压与休克、严重心律失常等)致血流急剧减少甚至中断时,心肌出现严重而持久的急性缺血而发生梗死。

2.冠状动脉闭塞与相应部位心肌梗死的关系 ①左冠状动脉前降支闭塞,引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死;②右冠状动脉闭塞,引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死,可累及窦房结和房室结;③左冠状动脉左旋支闭塞,引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死,可累及房室结;④左冠状动脉主干闭塞,引起左心室广泛梗死。右心室和左、右心房梗死较少见。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)先兆:多数病人发病前数日有乏力、胸闷、心悸、气急、烦躁等前驱症状。其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。疼痛发作比以往发作更频、更剧,持续时间更长,硝酸甘油疗效差。

(2)症状:①疼痛是最早和最突出的症状,表现特点有清晨或安静时发生,无明显诱因;疼痛剧烈,常伴大汗,难以忍受,需用麻醉性强镇痛药才能缓解;持续时间更长,可达30min或数日;病人常烦躁不安;疼痛范围广,包括整个心前区,可放射至颈、上腹、背部等处;休息和含用硝酸甘油多数无效。②全身症状有发热、白细胞增高、红细胞沉降率增快、面色苍白、心动过速、恐惧或濒死感;疼痛发生后24~48h开始发热,体温38℃左右,很少高于39℃,持续1周左右。③胃肠道症状:常见恶心、呕吐、呃逆、上腹胀气或胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。④心律失常见于75%~95%的病人,是急性期引起死亡的主要原因之一。多于发病后l~2周出现各种心律失常,以24h内常见。室性期前收缩最多见,特别是频发性、联律性或呈短阵室性心动过速、多源性或呈R on T现象,是发生室颤的先兆。房室传导阻滞(AVB)和束支传导阻滞较则易发生;前壁梗死如发生AVB者表明心肌梗死范围广,病情重。⑤低血压和休克,主要为心肌广泛坏死,心排血量骤然下降所致。疼痛时常见血压降低,如收缩压<80mm Hg且伴组织器官血流灌注不足表现(面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗淋漓、尿<20ml/h、神志和意识改变等),应考虑心源性休克。⑥心力衰竭:绝大多数于起病最初几天或在疼痛、休克好转阶段出现急性左心衰竭,重者可发生肺水肿,继之出现右心衰竭。右心室梗死者可一开始即出现右心衰竭。

链接　临床约有1/3心肌梗死病人疼痛位于上腹部,易被误为胃穿孔、急性胰腺炎等。发生于糖尿病或老年人的心肌梗死可无疼痛或仅有胸闷,称无痛性心肌梗死。可一开始即出现休克和心力衰竭。

(3)体征:①心界轻度或中度增大;②心动过速或心动过缓;③心尖区第一心音减弱;④第3心音或第4心音奔马律;⑤胸骨左缘第3~4肋间收缩期杂音伴震颤(室间隔破裂);⑥心包摩擦音(发病最初2~3d);⑦心律失常,以室性期前收缩常见,突然出现心脏压塞征和电-机械分离现象时,提示心脏破裂;⑧出现休克或心力衰竭的相关体征。

(4)并发症:①乳头肌功能失调或断裂,发生率达50%。心尖区听到收缩中晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音,严重失调者导致左心衰竭,预后不佳。②心脏破裂少见,绝大多数为心室游离壁破裂,造成急性心包积血,出现急性心脏压塞而猝死,常在起病后1周左右发生。③栓塞发生于起病1~2周后,以脑栓塞最为常见。尚有肾、脾、四肢等动脉栓塞;下肢静脉血栓脱落产生肺栓塞。④心室壁瘤主要见于左心室,发生率5%~20%。心电图有病理性Q波,ST段抬高持续1个月以上,X线、超声心动图及放射性核素检查显示心室壁瘤表现。⑤梗死后综合征:发生率约10%,于心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,可有发热、胸痛、心包摩擦音等。吲哚美辛(消炎痛)或糖皮质激素疗效明显。

2.辅助检查

(1)心电图:常有进行性的改变,对MI的诊断、范围和位置的了解及病情估计都有帮助。特征性改变:ST段抬高性MI者其心电图表现特点为宽而深Q波;ST段呈弓背向上型抬高;T波倒置。非ST段抬高性MI者心电图有两种类型:无病理性Q波,有普遍性ST段压低,对称性T波倒置为心内膜下MI所致;无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置改变。

动态演变:ST段抬高性MI,超急性损伤期,最初数小时,可出现异常高大的T波;急性期,数小时后ST段呈弓背向上抬高,与直立的T波形成单向曲线,1~2d出现病理性Q波,大多永久出现;亚急性期,抬高的ST段持续数天或2周左右逐渐回到等电位线,T波由深而倒置逐渐恢复平坦或倒置;慢性稳定期(陈旧梗死期),数周至数月后ST段、T波逐渐恢复正常,仅有病理性Q波。少数T波可永久性倒置。

非ST段抬高性MI,先是ST段普遍压低,继之T波倒置加深呈对称型;ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。T波改变在1~6个月内恢复。心电图定位诊断,通常根据病理性Q波出现的导联而定,前间壁:V 1~V 3;前壁:V 3~V 5;前侧壁:V 5~V 7;广泛前壁:V 1~V5;下壁:Ⅱ、Ⅲ、a VF;高侧壁:Ⅰ、aVL;后壁:V 7~V 8。

(2)放射性核素检查:可判断梗死的范围、部位和程度,判断心室功能、梗死后的室壁运动失调和室壁瘤。

(3)超声心动图:MI后,二维超声心动图可检查室壁运动和左室功能,诊断梗死部位、室壁瘤和乳头肌功能失调。

(4)实验室检查:发病后1~2d白细胞可增高,(10~20)×109/L,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失;红细胞沉降率增快;C反应蛋白(CRP)增高可持续1~3周。

血心肌坏死标记物测定:心肌损伤标记物增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。①肌酸激酶同工酶CK-MB:在发病后4h开始升高,16~24h达高峰,72h恢复正常,其增高的程度可反映梗死的范围,其高峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓治疗的成败。②肌红蛋白:发病后2h开始升高,12h达高峰,24~48h降至正常。③肌钙蛋白T和肌钙蛋白I:发病后3~4h开始升高,24h达高峰,1~2周恢复正常。这些心肌结构蛋白含量的出现与增高是早期诊断急性心肌梗死较为敏感的指标。

(三)治疗要点

治疗原则是尽可能恢复心肌血供(到达医院后30min内开始溶栓,或90min内开始介入治疗),挽救因缺血而濒死的心肌,防止梗死面积扩大,缩小心肌缺血范围;减少心肌耗氧,保护心脏功能;防治严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,防止猝死。

1.一般处理 包括休息、监护、吸氧、建立静脉通道等,无禁忌证者即口服水溶性阿司匹林150~300mg,每日1次,连用3d。3d后改为75~150mg/d,长期服用。

2.解除疼痛 ①首选哌替啶(度冷丁)50~100mg肌内注射,或吗啡5~10mg皮下注射,必要时1~2h后再注射1次,以后每4~6h可重复应用。②疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱0.03~0.06g肌内注射或口服。③试用硝酸甘油0.3mg、硝酸异山梨醇5~10mg舌下含服或静脉滴注。

3.再灌注心肌 积极的治疗措施是起病3~6h(最多12h)内使闭塞的冠状动脉再通,使心肌得到再灌注,濒死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小,改善预后。

(1)介入治疗:经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及冠状动脉内支架置入术。

(2)溶栓治疗:在起病12h内使用,常用药物有以下几种。①尿激酶(UK)150万~200万U,在30min内静脉滴注。②链激酶(SK)150万U,在1h内静脉滴注;尿激酶和链激酶都是需要配合肝素皮下注射7 500~10 000U,每12h 1次,共用3~5d。③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)先静脉注射15mg,继之30min内静脉滴注0.75mg/kg(<50mg),再后60min内滴注0.5mg/kg(<35mg)。用rt-PA时必须在用药前、后联合应用肝素抗凝治疗,否则血管早期再闭塞率较高。

4.消除心律失常 一旦出现室性期前收缩或心动过速,立即静脉注射利多卡因50~100mg;缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌内注射或静脉注射(详见心律失常处理相关内容)。

5.控制休克 补充血容量,应用升压药及血管扩张药,纠正酸中毒和电解质紊乱,避免脑出血,保护肾功能等抗休克治疗。

6.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭,以吗啡(或哌替啶)和利尿药(呋塞米)为主,亦可选用血管扩张药,24h内尽量避免使用洋地黄类药物,以防发生心律失常。有右心室梗死的病人应慎用利尿药。

7.其他治疗

(1)β受体阻滞药和钙通道阻滞药:心肌梗死早期使用,可防止梗死范围扩大,改善预后,但应注意此类药物对心脏收缩功能的抑制。常用美托洛尔和阿替洛尔。

(2)血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)和血管紧张素受体阻滞药(ARB):发病早期,从小剂量开始使用,可改善恢复期心肌的重构,降低心力衰竭的发生率。前壁心肌梗死伴心功能不全的病人效果最好。

(3)极化液疗法:氯化钾1.5g、普通胰岛素8~12U加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注,7~14d为1个疗程。促进心肌摄取葡萄糖,使钾离子进入细胞内,从而恢复细胞膜的极化状态,利于心脏收缩,减少心律失常。

(四)心理和社会支持状况

心肌梗死的急性期病人胸痛异常剧烈,可有濒死感,行紧急溶栓或介入治疗,由此病人会产生恐惧心理。由于心肌梗死会使病人的活动耐力与自理能力下降,生活上需要照顾;入院后病人需要住监护病房,需要面对一系列的检查和治疗,再加上病人担心预后,对工作和生活的顾虑等,易使病人产生焦虑。家庭也可能面对疾病知识的缺乏、经济压力等应对无效。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛:胸痛 与心肌缺血缺氧坏死有关。

2.潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源性休克、栓塞。

3.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。

4.焦虑/恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心预后有关。

5.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

【护理目标】

1.疼痛减轻或消失。

2.在监护期间护士能及时发现并配合医生处理并发症。

3.病人能主动参与制定活动计划并按照要求进行活动。主诉活动耐力增强,活动后无不适反应。

4.病人焦虑与恐惧感减轻,能表达出内心感受。

5.病人能描述预防便秘的措施,并积极预防,不发生便秘。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 急性期1~3d内绝对卧床休息,保持环境安静,减少探视,协助病人进食、洗漱及大小便。第4~7天卧床休息,可以在床上做肢体活动,如无并发症,可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为限。有并发症者可适当延长卧床时间。向病人及家属解释清楚休息的重要性。

2.饮食 第1天可给予流质饮食,减轻胃扩张。随后半流质,2~3d后改为软食,宜进低盐、低脂、低胆固醇、易消化的清淡饮食,少量多餐,不宜过饱。禁烟酒,避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。

3.保持大便通畅 急性心肌梗死病人由于卧床休息、进食少、使用吗啡等药物易引起便秘,用力排便易诱发心力衰竭甚至心搏骤停。因此,必须加强排便护理,保持大便通畅,指导病人养成每日定时排便的习惯,多吃蔬菜、水果等高纤维食物,或清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水饮服。每日腹部按摩(顺时针)数次促进排便。必要时遵医嘱用缓泻药或给予甘油灌肠。

(二)病情观察

住进冠心病监护病房(CCU),严密监测心电图、血压、脉搏、呼吸、神志、出入水量、皮肤黏膜等变化,有条件者可进行血流动力学监测。以及时发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症。备好除颤仪、起搏器和各种急救药品。

(三)氧疗护理

吸氧可改善心肌缺氧、缓解胸痛。氧流量2~4L/min,病情稳定后可间断吸氧。

(四)用药护理

1.迅速建立静脉通路,保证输液通畅。

2.镇静镇痛:遵医嘱应用吗啡或哌替啶镇痛,应用吗啡时注意有无呼吸抑制。

3.静脉滴注或用微量泵注射硝酸甘油时,严格控制速度,并注意观察血压、心率变化。

(五)溶栓治疗的护理

溶栓前询问病人有无活动性出血、消化性溃疡、近期手术史、外伤史、肝肾功能不全等溶栓禁忌证;检查血小板、凝血试验、血型等;准确配制并输注溶栓药物;用药后询问胸痛有无缓解,监测心肌酶、心电图及凝血试验,以判断溶栓效果;观察有无发热、寒战、皮疹等过敏现象,密切测量血压,皮肤、黏膜及内脏有无出血,出血严重时,停止治疗并立即处理。

(六)并发症的观察与护理

急性心肌梗死是心内科的急危重症,容易发生心律失常、心力衰竭、心源性休克、栓塞等并发症,尤其是溶栓后24h内容易发生心律失常。急性心肌梗死最初数天或者在梗死演变期可发生心力衰竭,严密观察病人呼吸、咳嗽、少尿、颈静脉怒张、心率等,并让病人避免加重心脏负担的因素(饱餐、用力排便、情绪激动等)。尽一切可能识别并处理心肌梗死的并发症。

(七)心理护理

心肌梗死易使病人产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应,应加强心理护理,增加病人的安全感。

1.护理人员应尽量陪伴在病人身边,与病人保持良好的沟通,了解病人感受、减轻恐惧。指导病人保持乐观的平和心情,正确对待自己的病情。

2.向病人讲明住进CCU后,在医护人员的严密监护下,能得到及时治疗,增加病人的安全感。

3.医护人员工作应紧张有序、忙而不乱,增加病人的信任感和安全感。

【护理评价】

1.病人的疼痛是否减轻或消失。

2.病人有无并发症发生,出现相应并发症是否得到有效的预防和及时发现处理。

3.病人的活动耐力是否增加。

4.病人焦虑、恐惧感有无减轻,情绪是否稳定。

5.病人能否描述预防便秘的措施,有无便秘发生。

【健康教育】

1.生活指导 合理膳食,低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食,均衡营养,防止过饱。戒烟酒,保持理想体重。根据天气变化适当增减衣服,防止感冒受凉。

2.用药指导 告知病人遵医嘱服药及药物的作用和不良反应,教会病人测量脉搏,定期门诊随诊。若出现胸痛频繁发作、程度加重、持续时间长、服硝酸酯制剂疗效差,提示病情严重,应及时就医。

3.心理指导 心肌梗死病人多因担心今后的工作能力和生活质量而产生焦虑情绪,应指导患者正确对待疾病,保持乐观、平和的心情。指导家属对病人要积极配合与支持,创造一个良好的身心休养环境,必要时争取工作单位同事的支持,避免生活和工作压力。

4.康复指导 建议病人出院后进行适当的运动,适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量。运动内容应根据病人的病情、年龄、身体状况等选择。运动方式包括步行、慢跑、太极拳、骑自行车、健美操等,在正式的有氧运动前应进行5~10min的热身运动。心肌梗死后6~8周可恢复性生活。

5.照顾者指导 心肌梗死是心脏性猝死的高危因素,应教会病人家属心肺复苏的基本技术,以备急用。