凝血与抗凝血功能

正常情况下,心血管系统内的血液能够川流不息,既不出血,又不形成血栓,有赖于机体凝血和抗凝血两种机制的动态平衡。

(一)凝血机制

凝血系统包括内源性和外源性两个系统,通过这两种系统使血浆中凝血因子有序活化,最终使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。

内源性凝血系统:血管内皮损伤处暴露出的胶原纤维或其他表面带有负电荷的物质(内毒素等)可激活因子Ⅻ,使因子Ⅻ活化为因子Ⅻa;该活化因子依次激活其他相关的凝血因子Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ和相应的激酶,以瀑布样的级联反应形式,形成凝血酶原激活物;在该激活物的催化下,凝血酶原(因子Ⅱ)转化为凝血酶,导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白,最终导致凝血。

外源性凝血系统:本系统凝血过程是由组织因子(tissue factor,TF)启动。组织破坏后释放的组织因子进入血液,与因子Ⅶ、Ca2+一起组成复合物,激活因子Ⅹ,之后其凝血途径与内源性凝血系统完全相同,如图8-1所示。

图8-1　内、外源凝血途径

目前普遍认为外源性凝血系统是体内凝血的主要途径,研究显示,外源性系统激活形成的Ⅶa-Ⅲ除激活凝血因子FⅩ以外,也能激活内源性系统的因子Ⅸ,并由因子Ⅸa再激活因子Ⅹ,这也说明内源性凝血系统和外源性凝血系统并不是孤立存在的,相反,它们之间存在着密切的联系。

此外,血小板虽然不属于凝血系统,但它具有黏附、聚集、释放、收缩及吸附等生理特性,它还可以引起血管收缩、激活粒细胞、损伤血管内皮细胞(vascular endothelial cell,VEC)和使血管壁通透性增高等作用,因此,血小板在凝血反应中也占有重要地位。

(二)抗凝系统

机体的抗凝系统包括体液抗凝系统和细胞抗凝系统两方面。

体液抗凝系统主要指血浆中的抗凝物质,主要包括组织因子途径抑制因子(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)、丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C(protein C,PC)系统和肝素。

细胞抗凝系统包括单核吞噬细胞系统和肝细胞的抗凝作用。单核吞噬细胞系统可以吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤维蛋白、内毒素及多种促凝物质。肝细胞合成的抗凝物质主要有蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ,AT-Ⅲ)和纤溶酶原(plasminogen,PLg),并且,肝能够将活化的FⅨa、FⅩa、FⅪa等灭活。因此,单核吞噬细胞系统和肝细胞可以发挥非特异性抗凝作用。

(三)纤溶系统

纤溶系统在血栓溶解和血管再通过程中也发挥重要作用。纤维蛋白被降解的过程称纤维蛋白溶解(fibrinolysis)。纤溶系统由纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs)、纤溶抑制物和相关受体等组成。纤溶过程分为两个阶段,一为PLg的激活,二为Fbn的降解。纤溶系统既是机体抗凝功能的重要组成部分,同时又参与组织的修复和血管的再生等。

正常情况下,凝血系统被激活后,抗凝系统和纤溶系统也会相继被激活;当机体出现抗凝系统或纤溶系统功能异常时,就会发生凝血与抗凝血平衡紊乱。

机体凝血与抗凝血平衡紊乱的主要原因是凝血与抗凝血系统的失衡,包括凝血、抗凝及纤溶系统有关因子数量及功能的改变,同时,血管与血细胞等其他因素的异常也参与了该紊乱的发生。凝血与抗凝血平衡紊乱有两种基本类型:一是血栓形成,二是出血倾向。需要强调的是,两种类型的平衡紊乱可单独发生,也可先后或同时发生。本章讨论的DIC中出现的广泛性微血栓形成和广泛的出血表现,就很好地证实了凝血与抗凝血平衡紊乱是一个动态的发展过程,在不同的阶段,机体会出现不同类型的功能和代谢变化。