器械护士基本技术操作

器械护士的基本技术操作是手术配合的基础，是质量与效率的基本保证。器械护士常用的基本技术操作有穿针引线、器械传递、敷料传递、无菌器械台的准备等。

一、安、取刀片法

刀片安装宜采用持针器夹持，避免割伤手指。安装时，用持针器夹持刀片前端背侧，将刀片与刀柄槽对合，向下嵌入；取下时，再以持针器夹持刀片尾端背侧，稍稍提起刀片，向上顺势推下（图3-5-1）。

图3-5-1　手术刀片安、取法

二、穿针引线法

术中对血管破裂出血或预防性止血常常需要进行组织结扎或缝扎，按不同部位的血管大小可采用不同的缝针、缝线，但穿针引线的技巧却是相同的。准确、快速地穿针引线，既方便术者操作，又缩短手术配合时间。因此，护士必须加强练习。常用的穿针引线法包括3种：穿针带线法、血管钳带线法、徒手递线法。

（一）穿针带线法（图3-5-2）

1.标准　穿针带线过程中要求做到3个1/3，即缝线的返回线占总线长的1/3；持针器夹持缝针在针尾的后1/3处，并稍向外上；持针器开口前端的1/3夹持缝针。这样，术者在缝扎时有利于进针、不易掉线。传递时，将缝线绕到手背或用环指、小指将缝线夹住，使术者接钳时不致抓住缝线影响操作。常用于血管组织结扎。

2.方法

（1）右手拿持针器，用持针器开口端的前1/3夹住缝针的后1/3处。

（2）左手接过持针器，握住中部，右手拇指、示指或中指捏住缝线前端穿入针孔。

（3）线头穿过针孔后，右手拇指顶住针尾孔，示指顺势将线头拉出针孔。

（4）拉线过针孔1/3后，右拇指、示指将线反折，合并缝线后卡入持针器的头部。

（5）若为线轴，右手拇指、示指捏住线尾，中指向下用力弹断线尾。

图3-5-2　穿针带线法
A.穿针带线标准；B.穿针引线；C.弹线法

（二）血管钳带线法

1.标准　血管钳尖端夹持缝线要紧，以结扎时不滑脱、不移位为准。一般钳尖端夹持缝线2mm为宜，过多较易造成钳端的线移位，缝线挂不住组织而失去带线作用。传递方法同穿针带线。常用于深部组织的结扎。

2.方法

（1）右手握18cm血管钳，左手拇指、示指持缝线一端。

（2）张开钳端，夹住线头约2mm（图3-5-3）。

（三）徒手递线法

1.标准　术者接线的手持缝线的中后1/3交界处，轻甩线尾后恰好留出线的前端给对侧手握持。尽量避免术者在线的中前部位接线，否则结扎时前端的缝线不够长，术者需倒手一次，增加操作步骤。

2.方法

（1）拉出缝线，护士右手握住线的前1/3处、左手持线尾端。

（2）术者的手在中后1/3交界处接线（图3-5-4）。

（3）当术者接线时，双手稍用力绷线，以增加术者的手感。

图3-5-3　血管钳带线法

图3-5-4　徒手递线法

三、器械传递法

（一）器械传递的原则

1.速度快、方法准、器械对，术者接过后无需调整方向即可使用。

2.力度适当，达到提醒术者的注意力为度。

3.根据手术部位，及时调整手术器械。一般而言，切皮前、缝合皮下时递海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤；切开、提夹皮肤，切除瘢痕、粘连组织时递有齿镊，其他情况均递无齿镊；提夹血管壁、神经递无损伤镊；手术部位浅递短器械、徒手递结扎线，反之递长器械、血管钳带线结扎；夹持牵引线递蚊式钳。

4.及时收回切口周围的器械，避免堆积，防止掉地。

5.把持器械时，有弧度的弯侧向上；有手柄的朝向术者；单面器械垂直递；锐利器械的刃口向下水平递。

6.切开或切除腔道组织前，递长镊、湿纱垫数块保护周围组织，切口下方铺治疗巾一块放置污染器械；切除后，递0.5%碘伏纱球消毒创面，接触创缘的器械视为污染，放入指定盛器；残端缝合完毕，递长镊撤除切口周围保护纱垫，不宜徒手拿取，否则应更换手套；处理阑尾、窦道创缘或残端时，应递0.5%碘伏消毒。

（二）传递方法

1.手术刀传递　注意勿伤及自己或术者，递刀方法有两种。

（1）手持刀背，刀刃面向下、尖端向后呈水平传递。

（2）同侧、对侧传递法（图3-5-5）。

图3-5-5　手术刀传递法
A.同侧；B.对侧

2.弯剪刀、血管钳传递　传递器械常用拇指和四指的合力来实现，若为小器械，也可以通过拇指、中指和示指的合力来传递。传递过程应灵活应用，以快、准为前提。常用的传递法有3种（图3-5-6）。

图3-5-6　血管钳传递法
A.对侧；B.同侧；C.交叉

（1）对侧传递法：右手拇指握凸侧上1/3处，四指握凹侧中部，通过腕部的适力运动，将器械的柄环部拍打在术者掌心上。

（2）同侧传递法：右手拇指、环指握凹侧，示指、中指握凸侧上1/3处，通过腕下传递。左手则相反。

（3）交叉传递法：同时递两把器械时，递对侧器械的手在上，同侧的手在下，不可从术者肩或背后传递。

3.镊子传递

（1）手握镊尖端、闭合开口，直立式传递（图3-5-7）。

（2）术中紧急时，可用拇指、示指、中指握镊尾部，以三指的合力关闭镊开口端，让术者持住镊的中部。

4.持针器传递　传递时要避免术者同时将持针钳和缝线握住。缝针的尖端朝向手心、针弧朝背、缝线搭在手背或用手夹持（图3-5-8）。

图3-5-7　镊子传递法

图3-5-8　持针器传递法

5.拉钩传递　递拉钩前应用盐水浸湿。握住拉钩前端，将柄端平行传递（图3-5-9）。

6.咬骨钳传递　枪状咬骨钳握轴部传递，手接柄；双关节咬骨钳传递，握头端，手接柄（图3-5-10）。

7.锤、凿传递　左手握凿端，柄递给术者左手；右手握锤，手柄水平递术者右手（图3-5-11）。

图3-5-9　拉钩传递法

图3-5-10　咬骨钳传递法
A.枪状咬骨钳；B.双关节咬骨钳

图3-5-11　锤、凿传递法
A.锤传递；B.凿传递

四、敷料传递法

（一）敷料传递的原则

1.速度快、方法准、物品对，不带碎屑、杂物。

2.及时更换切口敷料，避免堆积。

3.纱布类敷料应打开、浸湿、成角传递，固定带或纱布应留有一端在切口外，不可全部塞入体腔，以免遗留在组织中。

（二）传递方法

1.纱布传递　打开纱布，成角传递。由于纱布被血迹浸湿后体积小而不易发现，不主张在切口深、视野窄、体腔或深部手术时拭血。必须使用时，应特别注意进出的数目，做到心中有数。目前均采用致密纱编织的显影纱布，可透过x线，增加了体腔手术敷料使用的安全性。

2.纱垫传递　成角传递。纱垫要求缝有20cm长的布带，夹层中含有显影钡线，使用时，将布带留在切口外，防止误入体腔。

3.其他敷料的传递　用前必须浸湿。

（1）带子传递：传递同“血管钳带线法”。常用于结扎残端组织或对组织进行悬吊、牵引。

（2）引流管传递：常用于组织保护性牵引，多用8F导尿管。18cm弯血管钳夹住头端递给术者，反折引流管后，用12.5cm蚊式钳固定。

（3）橡皮筋传递：手指撑开胶圈，套在术者右手上（图3-5-12）。用于多把血管钳的集束固定。

（4）KD粒（花生米）传递：常用于深部组织的钝性分离。用18～22cm弯血管钳夹持递给术者（图3-5-13）。

图3-5-12　橡皮筋传递法

图3-5-13　KD粒传递法

（5）脑棉片传递：多用于开颅手术时，将棉片贴放于组织表面进行保护性吸引。脑棉片一端要求带有黑色丝线，以免遗留。稍用力拉，检查脑棉片质量。浸湿后示指依托、术者用枪状镊夹持棉片的一端（图3-5-14）。

图3-5-14　脑棉片传递法

五、手术器械台准备

（一）无菌台使用原则

1.选择范围较为宽敞的区域开台。

2.徒手打开外层包布，用无菌持物钳开内层包布，顺序为：先对侧、后近侧。

3.无菌包打开后未被污染又重新包裹，有效期不超过24h。

4.无菌巾打开并暴露于无菌环境中超过6h，应重新更换或加盖无菌巾。

（二）开台方法与要求

1.无菌器械物品桌　为了便于器械护士了解手术步骤，迅速、准确、有效地传递手术用品，缩短手术时间，避免差错，要特别注意器械护士配合手术时所站立的位置和手术器械分类摆放顺序的协调一致。一般情况下器械护士与术者位置的取向关系是：护士站在术者的对侧，若为坐位正面手术，站其右侧（两者同向）；坐位背面手术，站其左侧（两者相向）。器械护士与患者位置的取向关系是：仰卧位时站其左侧（盆腔手术站其右侧），侧卧位时站其腹侧，俯卧位时站其右侧。

（1）器械桌的分区（图3-5-15）：将器械桌面分4区，按器械物品使用顺序、频率分类摆放，以方便器械护士拿取物品。各区放置的物品有：Ⅰ区为碗、弯盘、杯、缝针盒、刀片、线轴、消毒纱球、KD粒、注射器等。碗在上、弯盘在下，小件物品放于弯盘或杯中；Ⅱ区为刀、剪、镊、持针钳；Ⅲ区为各种止血钳、消毒钳；Ⅳ区为各种拉钩、探针、咬骨钳、纱布、纱垫，皮肤保护巾等。拉钩等零散器械最好用长方形不锈钢盆盛装，保持整齐，不易丢失。

图3-5-15　器械桌的分区

（2）无菌桌的建立：无菌桌的铺巾≥4层，四周垂于桌缘下30cm。无菌巾一旦浸湿，应立即更换或加铺无菌巾，以防细菌通过潮湿的无菌单进入切口。有条件的医院，宜在无菌桌面加铺1层防水无菌巾，保持无菌桌在使用过程中不被水浸湿。

无菌桌的建立有两种方法，一是直接利用无菌器械包的包布打开后建立无菌桌。二是用无菌敷料重新铺盖建立无菌桌。前者是临床上最常用、最简单、最经济、最快的方法，开台时不仅占地小，还节约用物。若采用后者铺设无菌桌，则在已打开的无菌敷料中用两把无菌持物钳（或由穿戴好手术衣、手套的护士执行）夹住双层包布的两端后抖开，然后由远到近平铺于器械车桌面上，同法再铺一块无菌巾，使之达到4层。铺巾时应选择四周范围较宽的区域，无菌巾不要过度打开，无菌物品不要触及他物，以确保无菌桌不被污染。

同时摆放两个器械桌时，宜将专科器械和公共器械分开，器械桌可采用直角形或平行放置，公共器械桌靠近器械护士侧。当呈直角形放置时，手术人员最好穿折叠式手术衣或在其后背加铺无菌巾，避免手术衣后襟触碰器械桌造成污染。

2.托盘　托盘是器械桌的补充形式，摆放正在使用或即将使用的物品，以协助护士快速传递物品。因此，应按照手术步骤放置物品种类和数量，及时更换，不可大量堆积，以免影响操作。托盘可分为单托盘和双托盘两种。

（1）托盘的分区：托盘可分4区。Ⅰ区为缝合线束，将1、7、4号丝线备于治疗巾夹层，线头露出1～2cm，朝向切口，巾上压弯盘，盘中放浸湿或备用的纱布（垫）；Ⅱ区为血管钳，卡在托盘近切口端边缘，弧边向近侧；Ⅲ区为刀、剪、镊、持针钳；Ⅳ区为拉钩、皮肤保护巾等。其中Ⅰ区物品相对固定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区物品按手术进展随时更换。若为双托盘，血管钳卡在两盘衔接处边缘上，Ⅱ区留做机动，如放心脏血管手术专用器械、物品等，其他区物品基本不变（图3-5-16）。

（2）无菌托盘的建立：托盘的铺垫有3种解决方法：①直接将手术衣或敷料包展开在托盘上，利用原有的双层外包布；②使用双层托盘套；③在托盘上铺双层无菌巾。第一种方法简便、节约、实用，经过大单、孔巾的铺设后，盘上铺巾能达到4～6层。若铺双托盘，可用前两种方法铺设单托盘，在此基础上再加盖一层布巾，使托盘衔接紧密。临床上单托盘使用较多，双托盘多用于心脏外科手术。

（三）手术野基本物品准备

手术野基本物品指的是手术切皮前切口周围的物品准备。器械护士应在整理器械桌后，迅速备齐切皮时所用物品，加快手术进程。

1.准备干纱垫　切口两侧各放1块干纱垫，一是为了在切皮时拭血；二是将皮缘外翻，协助术者对组织的切割。因手套直接接触皮肤，比较滑，固定不稳，皮缘易致电灼伤，影响切口愈合。

2.固定吸引胶管　一般吸引管长100～120cm，将吸引管中部盘一个约10cm环，用组织钳提起布巾，将其固定在切口的上方，接上吸引头。此环既可防止术中吸引管滑落，又方便术中延长吸管，进行吸引。

图3-5-16　单托盘的分区

3.固定高频电刀　高频电刀线固定在切口下方，固定端到电刀头端留有约50cm。一是方便术者操作；二是不用时电刀头能放回托盘上，以免术中手术人员误踩脚踏或误按手控开关造成患者皮肤灼伤。

（四）使用注意事项

1.器械护士穿无菌手术衣、戴无菌手套后，方可进行器械桌整理。

2.器械桌、托盘的无菌区域仅限于桌面，桌缘外或垂于器械桌缘下视为污染区，不可将器械物品置于其外侧缘。

3.器械物品的摆放顺序是以器械护士为中心分近、远侧，以切口为中心分近心端、远心端。

4.小件物品应放弯盘里，如刀片、线轴、针盒、注射器等，一方面保持器械桌整齐，另一方面避免丢失。

5.妥善保管缝针。缝针细小，术中极易被手套、敷料黏附而丢失，导致物品清点不清。因此，缝针应放在针盒内或别在专用布巾上。不可随意摆放在器械桌面上，以免丢失。若缝针离开针盒，必须保持针不离钳。

6.手术人员不能接触桌缘平面以下。凡垂落于桌缘平面以下的物品视为污染，不可再用或向上拉提，必须重新更换。

（魏　革）

参考文献

[1]陈新谦，金有豫，汤　光.新编药物学（第16版）.北京：人民卫生出版社，2007：827，832-834.

[2]魏　革，马育璇.手术室护理必备.北京：北京大学医学出版社，2011：190，295-296.

[3]中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）.北京：2009，12.01实施.

[4]曹伟新，李乐之.外科护理学（第4版）.北京：人民卫生出版社，2010：66-68.

[5]United States Pharmacopeial Convention，Inc.USP 24 NF 19.Asian Edition，2000：1584-1586，1997-1999.

[6]Parienti JJ，Thibon P，Heller R et al.Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical handscrubbing and 30-day surgical site infection rates：a randomized equivalence study.JAMA，2002，14（6）：722-727.

[7]Bryce EA，Spence D，Roberts FJ.An in-use evaluation of an alcohol-based pre-surgical hand disinfectant.Infect-Control-Hosp-Epidemiol，2001，22（10）：635-639.

[8]Larson EL，Aiello AE，Heilman JM，et al.Comparison of different regimens for surgical hand preparation.AORN-J，2001，73（2）：412-414，417-418，420.