慢性泪囊炎急性发作

查房内容：慢性泪囊炎急性发作患者的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小冯、李护师、钟护师、王护士、宁护士、1名实习同学

护士长：大家好！今天我们将对1例慢性泪囊炎急性发作的患者进行护理查房。非特殊性泪囊炎一般分为急性和慢性2种，而以慢性最常见，急性泪囊炎常是慢性泪囊炎的急性发作。一般发生在中年以后，老年人多于儿童和青年人，50岁时发病率最高，成年人泪囊炎女性占多数，占75%～80%，确切原因至今尚未定论。在种族方面，黑种人较白种人少，黄种人由于鼻指数较大，可能患泪囊炎较多。不少病例有遗传倾向，但也有变异只传给女性。泪囊炎常继发于邻近组织，如结膜、鼻腔和鼻旁窦的炎症，而原发于泪道系统者，原因不清。一个重要的诱发因素是下泪道阻塞所致的泪液潴留。急性泪囊炎是由于毒力强的细菌，如链球菌或混合肺炎球菌等感染所致。多为慢性泪囊炎的急性发作，也可无溢泪史而突然发生。表现为泪囊区红、肿、热、痛，肿胀蔓延至鼻根区，并沿下睑到本侧颊部。疼痛放射至额区及牙齿，局部压痛明显。耳前淋巴结肿大，由于泪小管黏膜肿胀致管腔闭塞，常无脓液反流。急性泪囊炎如未及时治疗，炎症扩散到泪囊周围组织，引起泪囊周围蜂窝织炎，全身症状加重，体温升高。急性泪囊炎常并发急性结膜炎、边缘性角膜溃疡等。其治疗早期应局部和全身应用抗生素、热敷等。如形成脓肿，应切开引流。对于急性泪囊炎患者，应积极治疗，作为眼科专科护士应掌握泪囊炎相关知识，做好泪囊炎患者的整体护理，加强对泪囊炎患者的病情观察，宣传泪囊炎相关知识，使患者能积极配合进行治疗。2d前我已请大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。

责任护士小冯：朱某，女性，80岁。患者于1周前因情绪低落突然出现右眼胀痛，伴头痛、眼红、恶心、呕吐、畏光、流泪，主因右眼间断溢泪、流脓6个月，近1周出现泪囊区红、肿、热、痛伴发热1d而入院。患者自述6个月前出现挤压右眼后有脓性液体流出，随后点眼药水治疗（具体用药不详），后就诊于我院眼科门诊，诊断为右眼慢性泪囊炎，一直局部给予左氧氟沙星眼药水治疗，近1周出现泪囊区红、肿、热、痛伴发热（38.4℃）1d，急诊就诊于我院，以“慢性泪囊炎急性发作”急诊而收入院。

眼科检查：右眼视力0.6，矫正后为1.0；左眼视力0.8，矫正后为1.0；右眼红肿，无内翻及倒睫。双眼位正。右眼结膜充血，角膜出现点状角膜后沉着物，右眼有脓性分泌物。瞳孔大小正常，对光反应灵敏，晶状体及玻璃体未见混浊。右眼眼压1.79k Pa（13.4mm Hg），左眼眼压1.96k Pa（14.7mm Hg）。右眼泪囊区触之有轻微波动感，挤压有少量脓性分泌物溢出。病史汇报完毕。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解，冯护士能否说一下常见导致感染的病原菌有哪些？

责任护士小冯：好的，常见导致感染的病原菌有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌、弗氏杆菌等。

李护师：对，根据不同的病原菌的感染，换药时敷料的处理方法也不同。特别要强调的是坚持标准预防和手卫生原则。

实习同学小张：不好意思，我想问问什么是标准预防和手卫生呢？

钟护师：我来说吧，标准预防是指假定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，凡接触者均需要采取消毒隔离的措施。手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。至关重要的是在“五个手卫生时机”能正确执行手卫生。“五个手卫生时机”我再解释一下，分别是①在接触患者之前进行手卫生；②在无菌操作之前进行手卫生，保护患者免受有害细菌的感染，包括患者自己的细菌进入自己的身体；③在接触患者体液后要清洁双手，（手套去除后清洁双手），保护自己和环境免受有害细菌的感染；④接触患者和他的周围的环境后要清洁双手，保护自己和环境免受有害细菌感染；⑤在接触患者的周围环境任何物体或家具，即使没有触摸患者，当离开后要清洁双手，保护自己和环境免受有害细菌感染。

护士长：我们顺便又复习了一下标准预防与手卫生的知识，这需要大家在日常医疗实践中严格要求，严格操作。好的，那针对本患者现存最主要的护理问题是什么呢？

责任护士小冯：从患者目前的症状及体征来看，体温过高是现存的护理问题，我们从以下几个方面做好护理工作。

1.密切观察体温变化，每4小时测量1次，必要时随时测量。出汗后及时更换衣物，保持衣服清洁干燥，协助做好个人卫生。

2.患者体温38.4℃，应给予乙醇擦浴、头枕冰袋等物理降温措施，同时报告医师给予相应的处理。

3.遵医嘱按时、足量使用抗生素静脉滴注和局部滴眼，以控制感染引起的发热。

4.发热时让患者卧床休息，以减少机体能量消耗，鼓励患者多饮水，同时可食用冷饮以降低局部温度。

王护士：但我个人认为不光是体温过高的问题，患者血常规检查为白细胞计数8.6×109/L，白细胞计数及分类偏高，因此，潜在的感染也是很重要的护理问题，如何预防感染是至关重要的。冯护士能介绍一下吗？

责任护士小冯：好的，在如何预防感染方面我从以下几点和大家探讨一下。

1.因为本病是急性感染所致，住院时已收入隔离病房，单独入住，防止交叉感染。

2.由于患者入院时体温过高，急查血常规检查，白细胞计数及分类偏高，已遵医嘱按时、足量的给予全身使用抗生素治疗以控制炎症。严密观察患者可能存在继发感染的征象。①严密观察体温的变化，发现体温短时间内持续升高要及时向医师汇报；②观察患者生命体征和意识的变化，要警惕脑膜炎的发生；③观察局部皮肤的情况，包括皮肤温度、颜色的变化，皮肤有无疖出现及皮肤的张力和完整性等；④观察患者局部疼痛加剧转为跳痛等现象的发生；⑤观察耳前、颌下淋巴结有无肿大、触痛；⑥观察有无眼痛剧烈而发生角膜溃疡，甚至是全眼球炎的发生，观察右眼分泌物的颜色、气味及量；⑦观察患者全身症状，一般情况和精神状态。

3.换药、点眼药时要严格无菌操作。

4.保持病房内空气新鲜，每日通风2次，每次至少30min，病房内的物品、地面用稀释的消毒液每日擦拭2次。

护士长：很好，小冯护士做的措施很仔细，一定要使局部感染得到有效的控制，不因泪囊炎局部的炎症而引起周围的蜂窝织炎、泪管瘘、全眼球炎，甚至脑膜炎的发生。

实习护士小张：请问教员，因为我刚来，还不知道点眼药的正确操作方法以及注意事项都有哪些？我们又应该怎样区分先后顺序呢？

宁护士：这个问题我来解答吧！点眼药虽然是一项非常简单的操作但却包含非常多的注意点。①我们应遵医嘱及时准确地给药，观察有无药物反应，如发现不适应及时处理；②点眼药前应洗手或进行手消毒，防止交叉感染；③严格执行查对制度，仔细核对药液标签；④嘱患者取坐位头稍向后仰或平卧位，操作者先用无菌棉签拭净患眼分泌物，用左手手指轻拉患者下眼睑，嘱患者向上注视；⑤右手持眼药水瓶，将药液滴于下穹窿部，一般每次1～2滴；⑥轻提患者上眼睑使药液充分浸润整个结膜囊；⑦以棉球吸去溢出的药液，滴药液后嘱患者轻闭眼睑数分钟；⑧滴药后应及时用手指压迫泪囊区3min，可减少药液经泪道进入鼻腔黏膜吸收引起全身中毒；⑨操作轻柔，眼药水瓶口距离眼部3～5cm，避免瓶口接触眼睑和睫毛；⑩药液避免直接滴在角膜上溢出的药液应及时擦去，以免患者不适或留入口腔内被吸收；如需同时滴数种眼药水，每次应间隔3～5min，先点眼药水，后涂眼药膏；先滴刺激性弱的眼药水，再点刺激性强的眼药水；易沉淀的混悬液，滴药前要充分摇匀；正常结膜囊容量仅0.02ml，滴眼药每次1滴即可；眼液要单独放置，以防止交叉感染，应保存在阴凉避光处，如发现药液变色、沉淀等现象应弃之不用特殊药液（如贝复舒）需冰箱保存的应提前取出，使其温度回升后再使用，以免造成患者不适。

护士长：讲得很好，我们现在了解了点眼药的注意事项，那么，李护师你来说一下目前我们科室每天换药的患者众多，那我们应如何预防患者间交叉感染以及患者双眼交叉感染呢？

李护师：好的，换药需要注意的事项如下：

1.物品固定专用，用后消毒，特别是眼部用药，点眼时，头部稍偏向患侧，避免眼药水、眼泪流入健侧眼，造成感染。医护人员给患者进行操作后要消毒双手，患者污染的辅料及棉签应及时有效地处理。

2.须床边隔离的患者，最好单人单病房，病房每天用紫外线灯照射消毒1次，每次30min。嘱患者勿到处走动，以免交叉感染。

3.多人换药时，应遵循先清洁后污染再感染的原则，最后给其换药，以避免患者间交叉感染。

4.进行操作时严格无菌操作，并且动作轻柔。

护士长：说得很详细，宁护士能说说该患者还存在什么护理问题吗？

宁护士：目前患者还存疼痛，与泪囊局部感染以及局部痛觉敏感增强有关。

护士长：对于如何评估患者的疼痛程度是至关重要的，宁护士你能给大家介绍下你是如何评价患者李某的疼痛程度的吗？

责任护士小宁：好，疼痛评估法应选用患者最好理解的方法来评估，同时根据评估结果来对患者及家属进行健康教育，使他们了解疼痛评估的重要性，并主动协助报告患者的不适感受。同时我们观察患者眼痛的性质，估计疼痛程度，面部表情分级评分法（FRS）较为客观并且方便，它是在模拟评分方法的基础上发展起来的，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表情的面容，简单易懂，适用范围相对较广，可供临床参考（图11-1）。

图11-1 面部表情分级评分法

注：0.很高兴，因为一点不痛；1.有一丁点儿痛；2.有多一点儿痛；
3.疼痛更多；4.整个都痛；5.要多痛有多痛，痛的都要哭了

（1）给患者讲解每个脸谱的感受。

（2）要求患者选择最能满足他的感觉的面容。

（3）结合患者的行为和某些生理指标的变化加以分析研究，再进一步对其疼痛作出判断，例如进食、体位、血压、心率和呼吸等指标。

护士长：好，小宁护士把疼痛评估最方便实用的方法做了很好的解释。我们也把疼痛作为首要问题提出来了。我想请大家讨论下根据这个患者疼痛评分我们应该怎样处理呢？

王护士：这个问题我来回答吧！依据对疼痛的评估结果，我们的措施是密切观察患者泪囊区疼痛情况，评估疼痛的程度。如局部皮肤完整无破溃，可采取局部热敷、理疗等方法促进脓肿成熟，以便切开减轻疼痛。提供安静舒适的睡眠环境，减少陪护及探视人员，适当减少患者的活动量，保证患者得到充分的休息和睡眠可以减轻疼痛。指导患者采用平卧位，可适当抬高头部卧床休息。结合患者的兴趣，给患者读报纸、讲故事、听轻音乐等来分散对疼痛的注意力。给予安慰，向患者说明疼痛是炎症急性期的表现，多鼓励患者。疼痛严重影响患者生活和睡眠时可遵医嘱给予镇痛药物或催眠药，注意观察用药反应。

护士长：非常好，大家今天结合朱某的病例，对慢性泪囊炎急性发作的观察与护理进行了积极的讨论，我们对该病的发生、发展、治疗处理等有了一个系统的认识。这里需要特别指出的是：对于急性炎症引起的体温过高、疼痛、防止感染等问题，需要引起护士的高度重视，及时制订护理计划，采取有效的护理措施解决这些问题。护士还要向患者讲解出院后的相关知识，包括出院后不能随便停药、按要求时间复诊，泪囊炎相关知识以及择期进行二次手术的必要性等问题，对患者的预后有积极的帮助和指导作用。希望通过大家的努力，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！

参考文献

[1] 李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社，2004.

[2] 吴素虹.临床眼科护理学.北京：人民卫生出版社，2007.

[3] 邹恂.现代护理诊断手册.北京：北京医科大学出版社，1996.