查房内容：糖尿病视网膜病变患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小邓、主管护师小钱、李护师、庞护师、李护士、钟护师、实习护士小王
护士长：大家早上好，今天我们将对1例糖尿病视网膜病变的患者进行护理查房。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DRP）是糖尿病的严重并发症之一。随着生活水平的提高，近年来我国糖尿病患者日趋增加，是目前我国的主要致盲眼病之一。视网膜病变与糖尿病病程成正相关，据统计我国糖尿病病程在5年以下者眼底改变为38%～39%，病程5～10年者发病率为50%～56.7%；10年以上者发病率增至69%～90%。眼底病变随病程加长而逐渐加重。所以通过这一次查房，让我们对这个疾病的观察和护理有更全面深刻的了解。昨天我已让大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小邓简述一下患者病史。
责任护士小邓：李某，女，64岁，患者主诉2个月前无明显诱因出现左眼视力下降，无明显全身症状。遂来本院门诊就诊，门诊以“左眼糖尿病视网膜病变Ⅴ期”收入院。自发病以来饮食、睡眠差，情绪低落，大小便正常。
眼科检查：视力检查为右眼手动/眼前，左眼手动/眼前。双眼位正，眼球运动正常。双泪道冲洗通畅。双角膜透明，前房常深，瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。右眼晶状体缺失，后囊完整，点状混浊；左眼晶状体皮质楔状混浊，核呈淡黄色，后囊点状混浊。间接检眼镜下眼底，右眼玻璃体腔见少许气泡，视神经边清，色苍白，视网膜色红，血管白线样闭塞，见光凝斑；左眼玻璃体混浊，见增殖机化，视网膜可见增殖膜及散在渗出和点片状出血，余不清。右眼眼压2.09k Pa（15.7mm Hg），左眼眼压：2.22k Pa（16.7mm Hg），病史汇报完毕。
护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解；患者的入院诊断是“左眼糖尿病视网膜病变Ⅴ期”，昨天我已让大家查阅病例以及相关资料，请问DRP分为几期？
庞护师：根据DRP的眼底特征，临床上将其分为6期（Ⅰ～Ⅵ期），见表4-1。
表4-1 糖尿病视网膜病变分期标准
护士长：很好，通过庞护师的介绍，大家对DRP的分期有了详细的了解。下面我再说说DRP的临床表现和治疗原则，DRP主要有严重的视觉障碍、眼前黑影飘动、视野缺损等临床表现。治疗原则为控制血糖、血压和血脂；激光治疗黄斑水肿、增殖前期白斑（DR）和DRP；发生玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离DR者行玻璃体切割术联合视网膜光凝术。该患者入院后3d，通过饮食、运动治疗和皮下注射胰岛素血糖已经控制得很好很平稳，今天在局部麻醉下行玻璃体切除、眼内光凝、气液交换术。患者现存最主要的护理问题是什么呢？
责任护士小邓：从患者目前情况来看，应该是舒适度的改变，与术后体位和疼痛有关。患者术后遵医嘱须俯卧位，我已经向患者介绍了俯卧位的相关知识，并为患者使用俯卧位头垫器及活动桌，以增加患者的舒适度。
实习护士小王：不好意思，打断一下，请问教员，这位患者术后为什么要俯卧位呢？
李护士：因为这位患者行玻璃体切除、眼内光凝、硅油填充术。术中患者眼内填充了硅油，作为暂时性的玻璃体替代物，利用硅油的表面张力来顶压视网膜，选择体位的原则是患者的头位必须保持视网膜裂孔位于最高的位置。故术后应根据不同的裂孔位置来采取相应的特殊体位，使视网膜更好地复位。
实习护士小王：为什么用硅油？请问它的作用原理是什么呀？
李护士：因为硅油具有与玻璃体近似的屈光指数、透明度和黏弹性，化学性质稳定，相对体积质量轻，具有较强的表面张力，故作为玻璃体替代物而持久支撑视网膜，并可使起皱的视网膜展平，以利于复位和裂孔的粘闭。
实习护士小王：原来是这样，除了硅油，还有别的东西可以替代吗？
钟护师：有，比较常用的是气体，空气、氟化硫气体和氟化碳气体。过滤空气一般只用于简单的视网膜手术中，如巩膜外加压经巩膜放液后眼压偏低时注入过滤空气恢复眼压等。临床上更多使用的是后两种所谓的长效或膨胀气体，如复杂玻璃体视网膜病变玻璃体切割术后的长效气体填充。
实习护士小王：那气体的原理和硅油的原理一样吗？
主管护师小钱：应用原理是这样的。膨胀气体在玻璃体视网膜手术中的应用基本是利用它的充填体积、浮力和表面张力，气体的充填作用和它在液体中向上的浮力对脱离的视网膜有顶压作用，使视网膜与色素上皮能够紧密接触。在视网膜脱离手术中，气泡的填充作用可使视网膜变平，气泡的体积大于视网膜破孔时气体的表面张力即可阻止其进入到视网膜下，通过调整体位的方法，利用气体即可封闭视网膜裂孔，阻止玻璃体腔的液体进入到视网膜下，视网膜色素上皮和脉络膜便可将视网膜下的液体吸收。气泡的另外一个优点是可以阻断增殖因子对视网膜的作用和减少细胞成分的增殖。
护士长：好的，关于玻璃体腔填充物我们已经了解了，邓护师，你跟患者强调俯卧位的一些注意事项了吗？
责任护士小邓：是的，我已跟患者强调术后保持俯卧位的必要性和重要性。提醒患者持续性保持俯卧位，需要变换体位时保持头部向下，活动时注意勿碰撞患眼。患者全身情况还可以，白天可以在床上坐位，保持头部向下；夜间特别注意保持俯卧位的连续性，我也交代了夜班护士巡视患者时多注意观察和提醒。
护士长：很好，俯卧位的患者我们护理时一定要多观察，督促患者持续性保持俯卧位是非常重要的。如体位不当可引起前房消失，C3 F8气体或硅油进入前房继发青光眼等并发症。所以，巡视时也要多询问患者眼部感受，监测眼压。针对患者的舒适度的改变，我们现在实施了何种护理措施呢？
主管护师小钱：因为患者术后体质虚弱，长时间采取单一体位会造成患者体能和精神上极大消耗，所以我们告诉患者可以更换体位，如俯卧位，简单坐姿、床上头低坐位、头低足低臀高俯卧位；而且提供了小枕垫于前额区，以减轻患者的不适（图4-1）。教会患者及家属按摩方法，以减轻颈、胸、腰等部位的不适。
图4-1 床上头低坐位及俯卧位
护士长：该患者还存在什么护理问题？
李护师：目前患者还存在睡眠形态紊乱，与环境改变、术后体位的不适及疼痛有关。我们的护理措施是，为患者提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。关心体贴患者，耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗；告知患者晚间睡前温水泡足或温水浴，喝200ml温热鲜牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。持续评估患者睡眠状态及白天精神状态。
护士长：还有什么需要补充的吗？
主管护士小钱：研究结果显示，玻璃体切除术后72 h患者生理维度得分最低，与手术本身创伤有关，同时也与马斯洛的人类基本需要层次理论相吻合，所以我们护理人员应多关注术后患者的生理需要，尽可能满足其生理需要，以提高患者舒适感。其次术后患者对陪伴的社会需求高，平常护理工作中我们应关注患者的这些需求；对术后患者适当放宽探视陪护制度，同时医护人员应多陪伴患者，与患者多沟通，解除他们的孤独感。再者术后患者疾病知识匮乏，自我保健能力低，因此，我们应根据患者的年龄、文化层次和需求制定教育计划，以满足患者对医学知识的需求，帮助患者树立正确的健康观念，使其能积极配合治疗和护理。
护士长：很好，刚才我们讨论了这么多，但是大家却忽视了一个很重要的问题，患者的诊断是糖尿病视网膜病变，由糖尿病引起的并发症。手术方式来治疗DRP仅仅是作为辅助治疗，至今尚无某一治疗方法能有效控制DRP病程的发展。根本的治疗在于早期控制血糖和全身相关因素，如血压、血脂、肾功能、吸烟、饮食控制等。该患者糖尿病有10余年的病史，所以术后对于原发病的监测是重点，应该密切监测血糖，继续服用降血糖药物或胰岛素注射，全身治疗不可中断，合理及适当锻炼，切不可将注意力集中于眼睛而忽视全身。患者目前的血糖平稳正常吗，如何在控制？
庞护师：患者术后第1天，餐后血糖水平在10～13mmol/L，可能与手术应激有关。术后第2天到现在，餐后血糖水平在6～9mmol/L，主要通过饮食、运动和注射胰岛素控制血糖，我也详细的介绍了如何控制血糖的方法。
1.运动教育 是糖尿病患者的基本疗法之一，长期有计划的运动，可增强附近组织对胰岛素的敏感性，促进血中葡萄糖的利用，可加速脂肪分解，帮助肌肉保持弹性，同时减轻胰岛素或降糖药的剂量，减少不良反应的发生，达到控制体重、保持良好状态的目的。根据患者性别、病情、身体状况及是否有并发症等详细情况而选择。目前患者刚做完手术，且须俯卧位，所以我们建议患者可以选择一些简单的运动方式，如在病区内散步等。
2.饮食教育 我们和患者及家属共同制定一份饮食计划，循序渐进地控制饮食。①普通膳食，适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。每日主食250～300g，副食选瘦肉、豆制品、蔬菜、鱼、虾等，根据食品所含营养成分及患者的经济前提公道搭配。烹调时要留意食品的色、香、味，有效地保留维生素。②低热量膳食，适用于肥胖、欲减肥者。主食200～300g，宜多食粗纤维蔬菜，如黄瓜、芹菜、大白菜等。饥饿时，可以蔬菜充饥。③高蛋白膳食，适用于儿童、孕妇、哺乳期女性和有消耗性疾病者。给予高蛋白、高维生素饮食，每日主食250～300g，副食选用瘦肉、鱼类、豆类和新鲜蔬菜，特别多食苦瓜，因苦瓜有类似胰岛素的生物活性；必要时可增加少量煮熟的黄豆、花生米等，也可增加餐次。该患者的体重大致正常，所以我们制定了普通膳食。
3.用药指导 该患者主要通过皮下注射胰岛素来控制血糖，所以我们教会患者选择注射部位及方法，并告知患者及家属相关注意事项。①不同的注射部位和方法对胰岛素的吸收效果不同，施展作用也不一样。同一部位长期注射，易产生肿胀、硬结，局部组织变性、萎缩、甚至坏死。②建议患者及家属多部位轮流注射，使组织受到的机械性刺激得到恢复，促进胰岛素吸收。③注射方法是选择上臂外侧、腹部、股外侧、臀大肌。每个部位可划分15个注射点，按逐日3次注射计算，每部位5次，5d后更换部位。④强调正确无误地执行胰岛素的注射时间的重要性，严格要求患者按时就餐，并告知患者普通胰岛素皮下注射0.5～1h开始发挥作用，2～4h作用最强，可持续6～8h，所以一定要在就餐前15～30min皮下注射，注射后应在30min进餐，防止低血糖发生。
护士长：很好，糖尿病患者要将血糖控制在正常范围内，这样有利于疾病的恢复，但是我们也要严防患者低血糖的发生。
责任护士小邓：我们已经跟患者做过详细的健康指导，预防低血糖的发生。
1.教会患者糖尿病的自我监测：糖尿病治疗过程中仍以监测空腹及餐后2h血糖最为重要，近年来袖珍式快速血糖计的应用日渐普遍。这种血糖计可由患者自己操纵监测。测量血糖方法简单易懂，我们教会了患者识别正常值。并强调在病情不稳定、血糖较高、调整治疗、更改降糖药种类、使用胰岛素、出现急性并发症或其他严重疾病以及发生低血糖时，应增加监测频率。
2.强调正确无误地执行胰岛素的注射时间的重要性，严格要求患者按时就餐，一定要在就餐前15～30min皮下注射，注射后应在30min进餐，防止低血糖发生。
3.教会患者掌握低血糖反应的表现及处理方法：如有饥饿感、恶心、呕吐、心悸、出冷汗、面色苍白、手足震颤时即为低血糖反应的表现，有条件及时输液者可静脉滴注50%葡萄糖溶液50ml并急测血糖；无条件及时输液者，立即给予饼干、糖块或糖水等（含糖量不超过50g）。
护士长：非常好，大家今天结合李某的病例，对糖尿病视网膜病变的治疗及护理进行了积极的讨论，通过大家的讨论，我们对此病有了更加全面系统的认知。糖尿病患者一旦发生DRP，如果不立即进行及时有效的治疗，预后很差。DRP由于血管的损害及血液成分等变化因素，尤其是有高血压的患者，极易引起视网膜前出血、玻璃体积血、新生血管性青光眼、继发性视网膜脱离等严重损害视功能的并发症。糖尿病患者长期受疾病的困扰，心理承受能力相当有限，常难以接受这一事实，因害怕失明而焦虑不安，因担心预后害怕不能进行正常的工作及生活而悲观消极。这些消极情绪在患者的心理行为表现上能够反映出来。有的患者怀疑诊断的正确性或忽视其严重后果，因而不限制饮食，生活上不加以节制，使病情进一步加重，难以控制；有的患者表现出对疾病的畏惧，因而对治疗丧失信心，不积极配合治疗等。这些都对DRP的治疗和控制十分不利，也是导致患者延误最佳治疗时机的主要因素之一。因此，护理人员应掌握患者的这些心理情绪，加强对糖尿病患者的心理健康教育，这就要求护理人员在任何时候都要表示对患者的理解，多与患者沟通交流，从他们的语言、语气、表情及一些琐碎小事中体会患者的感受，以换位思考的方式把自己当做患者、家属，才能总结出有针对性、有个性差异的心理疏导方法。总之，护理人员的目的只有一个：让患者明白心理因素对血糖及病情变化的影响，帮助患者树立战胜疾病的信心并积极配合治疗。临床经验显示，有针对性的心理安慰和心理教育，可有效降低血糖和减少尿糖，有利于糖尿病的治疗及病情的稳定。希望通过大家的努力，这位患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！
[1] 吴素虹.临床眼科护理学.北京：人民卫生出版社，2007.
[2] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010.
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