精神疾病临床路径存在的问题

2012年国家卫生部办公厅下发了“关于印发双相情感障碍等5个重性精神疾病病种临床路径的通知”。但由于精神疾病的特殊性，将精神疾病纳入临床路径管理及具体实施尚存在以下问题。

1.我国卫生部从2009年开始，先后出台《临床路径管理试点工作方案》《临床路径管理指导原则(试行)》《临床路径管理试点工作评估方案》等3个指导性文件，作为临床路径实施的指导原则，在现实工作中，临床路径的实施工作需要结合疾病特点、医院的情况及当地的经济发展等实际情况展开，因此，临床路径的完善需要长时间的探索即不断分析、反馈、总结及持续改进。

2.医疗保险制度及相关的法律法规和政策的不完善对临床路径实施产生影响。临床路径指导思想重点在于规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，合理利用医疗资源。由于一直以来对精神疾病诊疗认识的误区，认为对精神疾病患者的诊疗只是简单的“吃几片药物”，长期缺乏综合的治疗手段，使精神疾病的治愈率低、复发率高，精神残疾严重，并造成专科精神病院治疗精神疾病费用低的假象，因此精神疾病患者目前医保额度相对较低。如果按临床路径方案实施，在某些地区精神疾病患者住院医疗费用可能会超出当地医保支付的额度，在某种程度上也制约了医院临床路径的实施;或者有些精神疾病属于慢性疾病需长期服用药物，但由于门诊医药费不报销，因此部分医保患者要求延长住院日，在一定程度上也影响了临床路径的正常开展。

3.精神疾病本身的特殊性对临床路径实施的影响。精神疾病的特殊性表现在:①临床症状丰富。临床路径主要是针对国际疾病分类(ICD)中一组特定的诊断，在ICD诊断标准中根据临床症状的不同一种精神疾病病种可以包含几个疾病的诊断，每种疾病的治疗规范也存在差别，因此，依据病种开展的精神疾病临床路径工作，不能满足精神疾病的临床需要。②诊断没有客观的金标准。目前尚未发现精神疾病诊断的生物学指标，因此，精神疾病的诊断主要依据临床症状，由于其主观性较强，一致性相对较差，误诊率相对较大，影响临床路径的实施。③临床转归的多样性。首次发作的精神疾病需要服药1～5年，治愈率为30%～70%，复发的精神疾病患者可能需要终身服药，治愈率为10%～30%，因此，不同的转归的患者再次治疗的诊治方案也不同，影响临床路径的实施。④影响病情发展的因素多样性。精神疾病患者的发生、发展除疾病本身的症状严重程度外，还受到人格特点、成长环境、社会心理等因素的影响，这些不可预知因素也会影响临床路径的实施。⑤患者自知力的多变性。精神疾病的患者随着病情的波动，自知力也多变，严重影响患者治疗的依从性，阻碍临床路径的实施。⑥精神疾病与躯体疾病共存。临床路径实施对象主要为“理想化”患者，在精神疾病患者中，常精神疾病与躯体疾病共存，影响精神疾病的治疗，延迟患者的康复，加大了临床路径的实施难度。

4.我国现有的精神专科医院诊疗现况对临床路径实施的影响。临床路径是整合各种检查和治疗项目，并规定有相应检查次序排列的规范化诊治流程，任何一个环节受阻和延迟均会严重影响其实施，这就要求医院必须配备能满足临床需要的设备设施作为有力保障，而我国现有的精神专科医院治疗条件落后，甚至有些医院缺少常规检查仪器，影响临床路径的实施。另一方面，临床路径的实施要求医疗、护理、医技、质控及评价的全面自动化，没有良好的信息平台做监督也影响临床路径的实施。

随着社会竞争加剧、各类应激因素增多，精神心理疾患的发生呈明显上升趋势，与此同时，社会各界对于精神卫生工作的关注程度也日渐提高，人们开始逐渐认识到心理健康的重要性，同时，精神疾病的规范化诊疗越来越得到人们的认同，精神疾病临床路径也必将具有较好的发展空间与前景。