卵巢功能缺如综合征

摘除卵巢或卵巢经放射治疗后，以及因其他疾病引起卵巢功能丧失时，卵巢激素缺乏，当机体不能适应时出现一系列症状称为卵巢功能缺如综合征。

【病因】 本病是起因于卵巢功能丧失，以自主神经症状为主的综合征，其自主神经症状发生机制尚不十分清楚。动物实验得知，去势的动物因停止分泌雌激素则对间脑和垂体的反馈作用消失，垂体的细胞数和细胞容积增加，脱氧核糖核酸及核糖核酸的含量增多，促性腺激素特别是促卵泡生成素的分泌亢进。LH-RH（促黄体生成释放激素）兴奋试验时，垂体反应性非常增强。

【发病机制】 卵巢在间脑-垂体-卵巢功能环中起到重要作用以维持性周期、排卵以及妊娠等生殖功能，并且与其他各内分泌器官保持着相互调节作用。生殖期妇女由于某种原因突然完全丧失卵巢功能时，则引起功能环不均衡，此时视丘脑下部和垂体为了改善不均衡状态而发生功能亢进，但靶器官的卵巢已无功能，则垂体的功能越来越明显，结果对肾上腺、甲状腺等其他内分泌腺的刺激增强、从而引起内分泌腺间的平衡失调。卵巢功能缺失时，对性功能的干扰起主要作用的不是黄体酮而是有反馈作用的雌激素，因而卵巢功能丧失后出现的症状是由于雌激素不足引起卵巢脱落综合征时，早期应用雌激素治疗可取得疗效，但如用药晚，则不能取得满意效果，这说明卵巢摘除后的内分泌失调不单纯是由雌激素缺乏引起的。卵巢摘除后很快出现雌激素缺乏状态，同时引起间脑变化以及垂体促性腺激素分泌亢进，从而刺激间脑血管运动中枢以及自主神经中枢引起变异。

【临床表现】

1.局部症状 闭经和性器官萎缩。

2.全身症状 以自主神经功能失调为主如眩晕、全身乏力、畏寒，尚有血管运动神经症状如颜面潮红、热感，神经精神症状以及代谢障碍等。症状程度与年龄有密切关系，卵巢功能旺盛年代丧失卵巢功能时，其症状较重，青春期前摘除卵巢时不出现卵巢功能缺如综合征，也不形成第二性征，绝经期后摘除卵巢时一般不出现症状。

【诊断】 根据病史、临床表现、年龄、症状及体格检查、辅助检查结果，诊断较易确定。

1.有与卵巢早衰相似的临床表现

2.染色体核型 多为正常的46 XX。

3.性激素测定 促性腺激素明显升高达绝经期水平，LH值升高或在正常值上限：FSH＞40U/L。雌二醇呈低水平或正常低值，低于20pg/ml或150pmol/L。

4.阴道细胞学涂片 以底、中层细胞为主。

5.B超检查 了解子宫体积、内膜厚度及卵巢情况，排除妇科器质性疾病。

【鉴别诊断】 需与以下疾病做鉴别诊断：卵巢功能异常综合征、卵巢不敏感综合征及对抗性卵巢综合征等鉴别。

【治疗】

（一）激素治疗

激素治疗（hormone therapy，HT）是目前公认的最为有效的治疗卵巢功能缺如综合征的方法。

目前国内用于激素治疗的方案，性激素种类主要是天然的雌激素，可辅以孕激素。

1.应用模式

（1）单用雌激素：适合子宫已经切除的患者，多采取连续用药方式。常用药物有雌二醇0.5～1mg/d，戊酸雌二醇0.5～1mg/d，妊马雌酮0.3～0.625mg/d和尼尔雌醇2周2mg。

（2）雌、孕激素联合使用：针对有子宫的妇女，目的是保护子宫内膜。根据雌、孕激素的剂量和疗程不同，分为周期序贯、连续序贯、周期联合和连续联合4种疗法。

①周期序贯法：每周期使用雌激素21～28d，后半周期加用孕激素10～14d，停药后有撤退性阴道出血，适合尚有自然月经来潮或虽有闭经但体内雌激素水平仍达卵泡中期水平的妇女。临床上常用的复合制剂有妊马雌酮/甲羟孕酮、环丙孕酮/戊酸雌二醇（克龄蒙）和地屈孕酮/微粒化雌二醇，妊马雌酮/甲羟孕酮的配伍为妊马雌酮0.625mg/d，共28d；甲羟孕酮5mg/d，共14d。环丙孕酮/戊酸雌二醇的配伍为戊酸雌二醇2mg/d，共21d；环丙孕酮1mg/d，共10d。地屈孕酮/微粒化雌二醇的配伍为微粒化雌二醇1mg/d，共28d；地屈孕酮10mg/d，共14d。根据患者的具体情况，可适当降低雌激素剂量，如戊酸雌二醇0.5mg/d，妊马雌酮0.3mg/d等。在使用尼尔雌醇时，一般每3个月加用1次孕激素，如甲羟孕酮10mg/d，共14d。若体内尚有一定水平的雌激素，可提前加用孕激素；若超声检测子宫内膜厚度≥8mm，则加用孕激素。

②连续序贯法：连续使用雌激素，每周期加用孕激素10～12d，多数患者有撤退性出血。

③周期联合法：联合使用雌、孕激素21～28d，停药5～7d，部分患者仍有规律性的撤退性出血。常用的复合制剂有妊马雌酮/甲羟孕酮，其配伍为妊马雌酮0.625mg/d，共28d；甲羟孕酮2.5mg/d，共28d。在使用联合疗法时，也应选择最低有效剂量的雌激素，如戊酸雌二醇0.5mg/d，妊马雌酮0.3mg/d等。在使用低剂量雌激素时，可适当降低孕激素的剂量。

④连续联合法：联合使用雌、孕激素，连续治疗而不间断。雌、孕激素两者剂量均可适当减少，阴道出血率低，适合已绝经的妇女。

2.合用雄激素 可以改善患者的性欲、情绪及认知。可选用甲睾酮或十一酸睾酮（安雄）。但由于雄激素对血脂有不利影响，长期使用可能引起肝功能损害和水钠潴留，一般仅作短期、小剂量使用。

3.单用孕激素 可使部分潮热症状得到缓解。

（二）胎儿器官埋植治疗

卵巢自体或异体移植可以恢复卵巢功能缺如或早衰患者的内分泌功能并有望获得生育能力。人类胚胎卵巢免疫原性低，其内含有数百万的始基卵泡，这些始基卵泡离体后可生长发育并分泌激素。来源于引产胎儿的卵巢是卵巢功能缺如或早衰患者异体卵巢移植的理想供体，胚胎卵巢来源的不随意性使其冷冻保存至关重要。人类胚胎卵巢移植还涉及家庭、社会、伦理、道德等诸多领域，例如胚胎卵巢的来源，移植的胚胎卵巢所获得的子代的特殊身份状态等问题是胚胎卵巢移植临床应用有待解决的课题。

（郝　敏　侯勇丽）