原发性卵巢类癌综合征

类癌是一种发源于神经内分泌细胞的特殊肿瘤，关于胃肠道起源的类癌的相关文献很多，然而关于卵巢原发性类癌的描述却很少。文献以1996年Davis等的回顾性总结最为系统，国内类癌病例仅见少数个案报道。在所有卵巢恶性肿瘤中类癌是一种很少见、并且关于其生物学和恰当的临床治疗所知甚少的肿瘤。

类癌是一种发源于神经内分泌细胞的特殊肿瘤，多见于胃肠道，也可发生在卵巢或者垂体、甲状腺、胰腺、胆管、肺支气管、肾上腺及睾丸等处；共性为具有嗜银性，分泌多肽类激素，又称嗜银细胞瘤，肠胺瘤等。1907年Oberndorfer首次提出了把胃肠道中的一种肿瘤称为“Karanoid”，其生长方式似癌，而生物学行为上很少浸润。1939年Stewart等首次报道卵巢皮样囊肿中有类癌成分。

卵巢类癌的组织学可以分为岛型、梁型、甲状腺肿、黏液类癌、混合型，其中以岛型和甲状腺肿卵巢类癌最多见，原发性卵巢黏液性类癌很少见。

类癌综合征是指因类癌组织分泌5-羟色胺等多种血管活性物质，引起皮肤、胃肠道、呼吸系统及心脏损害而产生面颊潮红、腹泻、支气管哮喘发作及心脏瓣膜损害的一组复杂的临床症候群，Thorson等首次详细描述其临床症状，也称Thorson-Biorck综合征。其发病率约为0.5/10万。有研究表明，类癌综合征的出现与肿瘤大小相关，肿瘤体积越大，越可能发生类癌综合征。卵巢静脉回流因为不经过门静脉到肝，5-羟色胺（5-HT）不能灭活，通过卵巢静脉系统直接释放入循环系统，所以卵巢类癌在无远处转移时就可出现部分或完全的类癌综合征。

【病因】 类癌中可分泌5-羟色胺（5-HT）、组胺、多巴胺等多种活性物质，这些活性物质对类癌综合征的发生均起作用，其中5-HT占主导地位，约56%类癌患者5-HT增高。至于引起类癌性心脏病的原因尚不清楚，近年来发现有肿瘤产生的转移生长因子（TGF）有关。

【发病机制】 类癌中多见的内分泌物质有5-羟色胺、组胺、多巴胺、激肽、前列素E/F及P物质、生长抑素、胰高血糖素、内啡肽、脑啡肽、促胃泌素，少见的还有ACTH及黑色素细胞刺激素（MSH）、生长激素、胰岛素、神经紧张素、抑胃多肽等。这些活性物质对类癌综合征的发生均起作用，其中5-HT占主导地位。一个脏器的类癌可产生多种内分泌物质，不同脏器的类癌可含有同一种活性胺或多肽。由于类癌的活性物质在肝和肺灭活，消化道类癌因缺乏直接进入腔静脉的入口，所以如果没有肝转移则很少发生类癌综合征。而卵巢静脉回流不经过门静脉到肝，5-HT不能灭活，通过卵巢静脉系统直接释放入循环系统，所以卵巢类癌在无远处转移时就可出现部分或完全的类癌综合征。

【临床表现】

1.盆腔肿物 常为偶然发现。91%的卵巢类癌发病时局限于一侧卵巢（Ⅰ期），一般不转移，常表现为成熟性囊性畸胎瘤或卵巢黏液性囊腺瘤的实性部分。

2.发作性水样腹泻 约61%的类癌综合征患者出现，有里急后重，常发生在早晨，腹泻常在面部潮红间期出现。另有报道类癌患者出现严重的排便疼痛和压迫，这可能是由于肿瘤产生肠激素肽YY抑制了肠蠕动。

3.类癌性心脏病 是类癌综合征的一种最严重的表现，常见于疾病后期，发生率69%～72%，主要影响心脏瓣膜。病理改变为右心瓣膜的硬化及纤维化，导致肺动脉狭窄，三尖瓣狭窄或关闭不全，在相应的听诊区听到杂音。而心包增厚，心肌功能障碍及左心瓣膜的病变或关闭不全也有报道。最后可导致心力衰竭，二维超声心动图可确诊。

4.皮肤阵发性潮红 以头颈部、上肢及胸部多见。数分钟内由暗红转为淡红，继而苍白或青紫，很快消失。约95%患者可有此表现。

5.呼吸系统症状 25%的患者有支气管哮喘发作，可同时伴咳嗽和呼吸困难。

6.肝 肿大、质硬，可触及结节。

7.低蛋白血症 类癌肝转移后，白蛋白合成减少，或腹泻导致蛋白质过多从肠道丢失。

8.尿液 5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）含量可高达60～100mg/24h；血浆5-HT浓度可达0.5～3μg/ml或以上。

【诊断】 目前临床上最实用的检查是测定24h尿5-HIAA含量，正常5-HIAA值为2～8mg/24h，超过30mg/24h为阳性。血和尿中5-HIAA升高可能是肿瘤有分泌活动的标志。X线选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，对诊断回肠类癌有一定价值。

【鉴别诊断】

1.特发性面部潮红 指面部的毛细血管扩张所引起的一种皮肤疾病。有的仅仅是两侧颧部发红，边界呈圆形。这种皮肤薄而敏感，过冷、过热、情绪激动时脸色更红。

2.绝经期面部潮红 是由自主神经功能紊乱造成血管舒缩功能障碍所致。潮红、出汗和头晕被称为自主神经功能障碍的典型三联征。阵发性潮红是女性进入更年期的特征性标记，绝经后妇女有70%～80%出现不同程度的潮红。

3.系统性肥大细胞增生症 是一种病因不明的肥大细胞增生性疾病，其特点为组织学上肥大细胞增生性浸润。主要侵犯皮肤，但可累积其他系统或器官，通常为良性过程，只有少数是恶性疾病。

【治疗】

1.一般治疗 给予高蛋白饮食、烟酸（50mg，2/d）和多种维生素。避免不恰当查体和情绪波动以防引起突发性内源性儿茶酚胺释放增多，禁用类肾上腺素能活性药、单胺氧化酶抑制药和乙醇，以改善类癌综合征的症状。

2.手术治疗 类癌以手术切除为主。对无转移的原发性类癌手术切除最为理想，早期可达到根治的目的。原发性卵巢类癌可行卵巢及输卵管切除，术后复发罕见。手术时麻醉药的使用及对肿瘤的挤压可引起类癌危象（严重低血压、气管痉挛），因此术前应备好抢救措施，可应用硫喷妥钠、泮库溴铵和一氧化氮麻醉，并备有抗血清素药物，如赛庚啶（cyproheptadine），术中应尽可能避免使用儿茶酚胺类药物。

3.药物治疗 对早期类癌综合征症状较轻的患者，联合应用H 1和H 2受体拮抗药如苯海拉明和西咪替丁可抑制皮肤潮红。用5-HT拮抗药马来酸甲麦酰胺2mg，1～3/d口服，赛庚啶2～8mg，4～6h 1次，口服，可控制潮红及腹泻。甲基多巴250～500mg，3～4/d，口服，能抑制5-HT合成。色氨酸羟化酶抑制药对氯苯丙氨酸2～4g/d可完全缓解腹泻。α肾上腺素能拮抗药酚妥拉明25～50mg，1～3/d口服对皮肤潮红也有效。皮质激素可通过抗缓激肽和抗前列腺素而抑制类癌综合征发作，使患者安全度过手术、化疗等危险期。

生长激素抑制因子类药物SMS（somatostatin）-201-995，50mg，2/d可特异性地抑制许多内源性肽的分泌，有效控制腹泻和潮红。一般尿中5-HIAA水平的降低常发生在用药第3～5天。术前、术中应用可减少致死性类癌现象发生。α-干扰素300万U/m2，连续5d，以后每周1，3，5顺序给药，其疗效需进一步观察。

对晚期不能切除病灶的原发性卵巢类癌可用化疗控制症状，较有效的药物有5-FU400mg/m2加链佐星500mg/m2，连续5d，间歇6周再重复使用。但是肿瘤对化疗反应越敏感，症状反而加重，是由于瘤细胞破坏而释放活性物质，所以对急性发作期的类癌综合征不应采用常规剂量的有效细胞毒性药物，应减小剂量并延长给药时间。这可减少不良反应也不降低疗效。对晚期病人可给药姑息小剂量放射治疗某些孤立肿瘤。

【预后】 对手术无转移的类癌患者5年生存率达95%；有区域性淋巴结转移者为83%；远处转移者为38%。局限于一侧卵巢的原发性卵巢类癌100%存活10年，80%存活15年，复发罕见。

早期患者预后好，晚期患者预后差。因少数患者有远期复发，长期随访是必要的。手术切除后尿内5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）水平恢复正常，可作为监测的指标。对于原发性卵巢类癌患者应早期确诊，积极手术，以争取良好的预后，晚期患者应排除非卵巢原发肿瘤，如从胃肠道来源的肿瘤。

【预防】 对原发性卵巢类癌患者应早期确诊、及时手术、做好随访。

（郝　敏　杨　婧）