患者女性,10岁,发冷发热(38.5～39.7℃)十几天,头痛、头晕、恶心、未吐、食欲缺乏、腹部不适、无咳嗽、无腹泻。本市某三级甲等医院因患儿有嘴角“抽动”1次疑癫
发作,做脑CT及脑电图等未见异常。而转天坛医院又做脑部磁共振及24h脑电图未发现异常,不能确诊来我院求诊。根据患儿发冷发热及血白细胞13.6×109/L,中性粒细胞0.76,笔者考虑患儿发热为感染性发热,但无上呼吸道感染症状,故可排除。超声显像检查:颈部淋巴结不大,甲状腺未见异常,双侧肋膈角正常,未见胸腔积液,肝、胰腺未见异常,胆囊胆道无炎症表现,脾稍大且血流丰富,为感染性(发热)病变反映,双肾、输尿管及膀胱未见异常,排除了胆系及泌尿系感染,腹腔淋巴结不大,排除了淋巴瘤等,子宫附件未见异常,也排除了妇科疾患。唯检查出盆腔积液(少量),为异常表现,但10岁女童,无盆腔感染之可能,继续检查发现腹腔和盆腔交界处盲肠下方,右附件上方有一3.9cm×1.8cm的囊性无回声,囊壁厚薄不均,其内有少量低回声光点,并可微动。囊壁血流丰富,以右壁及右上方区域明显,考虑该囊性无回声为腹腔脓肿,输液头孢拉定6d无效,其可能为肠道阴性菌感染。患儿感染性发冷发热,肌肉抖动、抽动甚常见,并非癫
引起,以往数家医院包括两家三级甲等医院在诊断时只考虑癫
做脑CT及脑磁共振等昂贵检查,而未做价格低廉的X线胸片及腹部B超检查是非常不对的,若为赢利,就更不对。患者有发冷发热及白细胞增高,其体内定有感染病灶,临床和影像学医师应努力寻找之。
【讨论】 腹腔内脓肿多继发于急性腹膜炎,当局部感染形成的脓液未能被吸收而积聚于腹腔内某一间隙,并为腹壁、邻近脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连包裹,则形成腹腔内脓肿。腹腔内脓肿最常发生于膈下、盆腔和肠襻间,其中以膈下脓肿最为常见且重要,它常继发于上腹部各种手术。以前腹腔内脓肿的治疗主要依靠外科手术引流,近年来,超声显像引导下脓肿穿刺置管引流已成为一种简便、有效的治疗手段。
1.膈下脓肿 膈肌与横结肠及其系膜之间的区域称为膈下间隙,位于此部位的脓肿称为膈下脓肿。膈下间隙被肝及其附着的韧带分为若干个间隙,各个间隙与腹膜腔及彼此之间均有相互交通。以肝为界将膈下间隙分成肝上区和肝下区两部分。肝上区借肝镰状韧带、冠状韧带和右三角韧带为界分为右肝上前、右肝上后和左肝上3个间隙。肝下区以肝圆韧带和肝镰状韧带为界分隔成左、右肝下间隙,左肝下间隙又被小网膜分成左肝下前间隙和左肝下后间隙(相当于网膜囊)。此外,位于肝冠状韧带前、后层之间的肝裸区与膈肌之间的间隙为腹膜外间隙。膈下脓肿的75%发生于右侧,其中以位于右肝上后间隙者最为常见。
大多数膈下脓肿继发于腹腔内脏器化脓性感染、穿孔所致的弥漫性腹膜炎,少数为腹部手术后的并发症。膈下脓肿发生的位置常与原发病之间存在一定关系,如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔和急性胆囊炎坏疽穿孔等所致的膈下脓肿多位于右膈下间隙,而胃、脾切除术后并发感染多引起左膈下脓肿。肝左叶脓肿穿破也可引起膈下脓肿。肝右叶脓肿容易引起肝表面与膈肌粘连而封闭肝上间隙,故穿破时往往直接进入胸腔引起脓胸,而较少引起膈下脓肿。左肝下后间隙脓肿最常见的原因是急性坏死性胰腺炎所致的假性囊肿并发感染。病源菌主要是肠源性细菌,并且多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。其中需氧菌以大肠埃希菌、链球菌、变形杆菌为主,厌氧菌则以类杆菌、厌氧球菌为多见。
膈下脓肿早期症状隐蔽且缺乏特异性,因此,容易与原发病混淆。典型的表现是在原发病得到处理好转后又逐渐出现感染中毒征象,除一般的全身性感染中毒症状如稽留热、衰弱、疲乏、纳差、脉率增快、白细胞计数显著升高、中性粒细胞比例增加等外,根据脓肿部位不同,还可出现以胸部症状或腹部症状为主的局部表现。如下胸痛可放射至肩背部,并有咳嗽、气促、呼吸困难,脓肿刺激膈肌可引起呃逆。体格检查可发现患侧胸部呼吸运动减弱,肋间隙饱满,有压痛和叩击痛,局部皮肤温度高。后期可出现凹陷性水肿,肝浊音界扩大。听诊患侧肺底呼吸音减弱。约40%膈下脓肿患者有明显的腹部表现,多见于肝下间隙脓肿者。主要症状为上腹痛。体格检查可发现上腹肌紧张和压痛。局限性压痛常可提示脓肿所在部位。有时可触及肿块。超声显像检查可明确脓肿诊断及了解脓肿部位。
X线检查可以提供一些膈下脓肿的直接和间接证据,如患侧膈肌抬高、呼吸运动减弱或消失、膈下液-气平面或游离气体、胸腔积液,均有助于诊断和定位。超声显像检查具有经济、简便、准确性较高的优点,除可以帮助确定脓肿部位、大小和数目外,还可以在超声引导下行脓肿穿刺抽液检查或置管引流,其主要不足之处是有时会受肠气干扰而影像检查的成功,尤其在肝下间隙脓肿者。
2.盆腔脓肿 盆腔脓肿多继发于各种原因所引起的腹膜炎或盆腔化脓性感染,为炎性渗液及脓液积聚在盆腔并包裹而形成。急性阑尾炎穿孔是最常见的原因,在女性生殖系统感染所致的盆腔炎也是常见的原因。
盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。典型的表现是在急性腹膜炎过程中出现直肠和膀胱刺激征,如下腹部坠胀不适、里急后重感、大便次数多而量少、黏液便,以及尿频、尿急、尿痛甚至排尿困难。直肠指检可发现肛门括约肌松弛,直肠前壁有触痛、炎性肿块或有波动感的包块突向直肠腔内。白细胞减少及中性粒细胞均升高。超声显像可提供确诊的依据。
3.肠襻间脓肿 肠襻间脓肿是有肠管、肠系膜和网膜包裹脓液而形成,多继发于弥漫性腹膜炎,少数亦可由小肠炎性病变或穿孔被包裹而形成。肠襻间脓肿临床表现轻重不一,腹痛为常见的症状,部分病人可因肠粘连而出现腹胀、呕吐、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。较大的脓肿体检时可触及腹部痛性肿块,并可伴有发热、乏力、脉速、白细胞计数及中性粒细胞病例增高等全身中毒症状。如囊肿破裂,则可再次出现急性腹膜炎表现。
由于脓肿部位多变,大小、形状不定,临床诊断和定位有时较困难。腹部X线平片可显示肠壁间距增宽及局部肠襻积气,但缺乏非特异性,对脓肿的诊断和定位作用不大。超声显像检查可显示脓肿,但常因脓肿周围肠管胀气的干扰而影响检查结果。
超声显像图像见第22例附图1。
第22例附图1 腹腔脓肿
(富 玮 闫亚茹)
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