口腔黏膜炎

口腔黏膜组织是由表浅的上皮层和其下部的结缔组织构成,其上皮层的基底层细胞增殖活跃(每7～14d分化更新一次),对化疗药物的刺激作用特别敏感,因此患者易出现口腔和咽部黏膜组织的急性炎症性和溃疡性反应,称为口腔黏膜炎,是化疗最常见的并发症之一。

(一)发生机制

化疗药物引起口腔黏膜炎的发生机制主要有以下两方面。

1．化疗药物对口腔黏膜组织的直接损伤　约40%的化疗患者会出现口腔黏膜炎反应,可能是因为细胞毒药物破坏和抑制黏膜上皮细胞的增殖,延缓口腔黏膜的再生和修复过程,为寄生于口腔的细菌提供了入侵的机会和途径,导致黏膜炎和溃疡。

2．化疗药物引起的骨髓抑制所导致的间接反应　化疗对骨髓增殖作用的抑制可造成粒细胞减少症(严重中性粒细胞减少症的特征之一即为口腔溃疡)和血小板减少症,破损的黏膜组织即成为微生物可能的侵入口,从而继发口腔黏膜炎。其发生不仅与中性粒细胞数量减少相关,且还与其下降的速度、幅度和持续时间有关。

(二)临床表现

1．口腔黏膜炎多于化疗后2～14d出现,持续7～10d可以愈合。主要表现为黏膜充血水肿,出现假膜、溃疡、纤维化、疼痛、伤口愈合困难、出血等系列症状,影响患者进食和生活质量,导致患者营养状况改变、躯体消耗、电解质失衡等生理改变,以及焦虑、紧张等心理状态改变。同时,较长时间应用化疗药物后会引起味蕾的功能异常、感觉功能减退、末梢神经损伤及口腔干燥等后果,而出现味觉异常。

2．美国癌症协会依据国家癌症研究所建立的常见毒性反应标准(CTC),将口腔黏膜炎分为5个级别,具体见表3-2-1。

表3-2-1　口腔黏膜炎分级标准

(三)相关药物

很多化疗药物均可导致口腔黏膜炎,而且持续给药比间歇给药更易发生。

1．抗代谢药　甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(尤其持续静脉给药时)、卡培他滨、阿糖胞苷。

2．抗肿瘤抗生素　多柔比星、伊达比星、放线菌素D、丝裂霉素、博来霉素。

3．植物碱类　长春新碱、长春碱、长春瑞滨、多烯紫杉醇、紫杉醇。

4．烷化剂　大剂量白消安、环磷酰胺。

5．生物制剂　白细胞介素、淋巴因子激活的杀伤细胞治疗。

(四)护理措施

1．口腔黏膜炎的预防　加强口腔卫生是防治口腔黏膜炎的基本预防措施。目前尚无统一的口腔护理方法来预防口腔炎,但是诸多研究总结出一些预防措施。

(1)向患者和家属讲解口腔黏膜炎的预防和观察方法,阐述营养支持的重要性,消除患者的疑虑,鼓励坚持治疗。

(2)化疗前指导患者制定完善的口腔卫生计划。于睡前、晨起及三餐后使用软毛牙刷刷牙,可有效去除口腔内的食物残渣等异物,但刷牙时需避免造成口腔内的机械性损伤。同时,增加漱口的次数和力度,常选用生理盐水或者碳酸氢钠溶液漱口:生理盐水可以机械性清除口腔内的残渣,湿润并润滑口腔黏膜;碳酸氢钠在清洁口腔的同时可以中和口腔内的酸性、降低红斑的发生。

(3)骨髓移植、白血病和头颈部肿瘤患者在化疗开始前应进行口腔检查、预防性洁齿和必要的口腔治疗(如治疗龋齿、牙周病等),可以避免残牙断根引起口腔感染诱发溃疡。

(4)口腔低温法是目前预防口腔黏膜炎较为有效的方法,其作用机制为降低口腔温度可使口腔黏膜接触化疗药物的浓度降低,从而使口腔黏膜炎发生率降低50%左右。可指导患者在化疗期间口含碎冰或进行颊部冰敷。

2．口腔黏膜炎的干预

(1)疼痛管理:黏膜炎发生后出现的口腔疼痛可以含漱或局部涂抹药物,如黏性利多卡因、硫糖铝、庆大霉素及地塞米松等,单独使用或制成混悬液,可通过药物的局部麻醉和抗感染作用而缓解或减轻口腔疼痛,控制炎症进展,促进黏膜愈合。方法一:用2%利多卡因溶液喷雾或取15ml含漱30s,每隔3h 1次。方法二:用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg、庆大霉素8万U配制于生理盐水250ml中,分次含漱。对于疼痛剧烈的患者,可考虑口服镇痛药或者外用芬太尼透皮贴等全身治疗。

(2)口腔黏膜的保护和修复:①口腔黏膜充血、水肿,可用西地碘片含化;②呋喃西林溶液、氯己定及1%过氧化氢溶液等有抗炎和组织修复功能;③将硫糖铝或维生素E胶囊刺破涂于口腔黏膜或溃疡处,既可以保护黏膜,又可以促进溃疡愈合;④含漱含有集落刺激因子的生理盐水有促进黏膜修护的疗效。

(3)口腔黏膜感染性病变的治疗:指导患者用生理盐水或清水漱口后,酌情口含5%碳酸氢钠、3%过氧化氢钠或制霉菌素等抗真菌药物,以鼓漱的方式保留5min后吐掉或咽下均可,4/d,30min内不宜进食水,以使含漱药液与口腔黏膜更好的接触。对于唇周有单纯疱疹病毒感染的患者,可用无菌棉签涂抹阿昔洛韦软膏于病变处,每4h 1次,注意勿将病毒传播到其他部位。

(4)动态评估和观察黏膜炎的症状、治疗效果,以及患者饮水量、口腔卫生情况、机体状况等,有助于反馈信息、合理用药。

3．饮食及生活指导　指导患者进食无刺激性的软食,例如稀饭、面条、蔬菜泥等,避免选择坚硬、粗糙、辛辣、酸性、过冷或过热等刺激口腔黏膜的食物;若反应严重不能进食者,需遵医嘱给予胃肠外营养,以补充热量;注意多饮水,可有效预防口腔溃疡的发生。日常生活中注意劳逸结合,保持室内空气新鲜,且禁烟酒刺激。