【病例报告】
1.病情介绍 患儿男性,14d,体重3.8kg。主因“出生后全身发绀,活动或哭闹后加重”收住儿童外科重症监护病房。患儿精神反应差,纳奶一般,活动或哭闹后加重。体温:36.7℃,心率157/min,呼吸66～47/min,血压80/45mmHg,血氧饱和度70%～79%,全身严重缺氧全身发绀(如口唇、指趾甲床发绀明显)。血气分析显示:PaO2 10mmHg,乳酸10mmol/L。床旁心脏超声诊断为:先天性心脏病、完全性大动脉转位、房间隔缺损、动脉导管未闭。
2.临床治疗简介
(1)全身麻醉经体外循环下(图4-1,图4-2)行“大动脉转位根治术＋房间隔缺损修补术＋动脉导管未闭(PDA)结扎术”。
(2)术后给予多功能重症心电监护仪,持续呼吸机辅助呼吸。病情极危重,存在明显低心排血量综合征,组织灌注较差,给予延迟关胸治疗(图4-3)。
(3)体外膜肺替代心肺功能,同时为减轻肾负担给予腹膜透析。
(4)清创关胸、体外膜肺拆除,给予抗感染药物治疗。1周后拔出气管插管, CPAP辅助呼吸(图4-4)。
(5)严密监测患儿的生命体征(图4-5)、出入量、血气分析的变化。
图4-1 患儿行体外膜肺治疗
图4-2 术后呼吸机辅助呼吸、体外膜肺治疗
图4-3 患儿延迟关胸
图4-4 CPAP辅助呼吸
图4-5 生命体征变化
A.患儿术后体温变化曲线;B.患儿术后脉搏变化曲线
3.护理问题
(1)自主呼吸受损:与术后麻醉未清醒及持续镇静呼吸肌麻痹有关。
(2)清理呼吸道无效:与心脏术后咳嗽反射低下有关。
(3)有感染的危险:与术后有切口及胸腔引流管、胃管、气管插管、动脉测压管等有关(图4-6)。
(4)有体液不足的危险:与心脏术后体液丢失过多,术后禁食水有关。
(5)有皮肤完整性受损的危险:与体外循环下全麻术后末梢循环差、长期卧床及使用镇静药有关。
(6)有外伤的危险:与患儿年龄小接触陌生环境后哭闹烦躁有关。
(7)有管道滑脱的危险:与患儿自理能力低下,躁动有关。
(8)自理能力缺陷:与生活不能自理,需要协助有关。
图4-6 各种引流管
4.护理评估
(1)自理能力评分:20分。
(2)压疮危险评估:13分。
(3)管路滑脱评分:32分。
(4)坠床风险评分:13分。
【护理问题讨论】
(一)大动脉调转术相关知识及术后监护重点及处理措施
大动脉转位的患儿采用的唯一治疗方式是根治手术。大动脉转位的解剖矫治术称为动脉调转术(Switch术),为大动脉的解剖学纠治术,将主动脉移入左心室,肺动脉移入右心室,是一种理想、合理的手术。
问题1:心脏有哪四腔?
答:右心房、右心室、左心房、左心室(图4-7)。
问题2:正常心脏的血流方向是怎样的?
答:上下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺循环→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→体循环→上下腔静脉。
图4-7 心脏解剖
问题3:什么是大动脉转位?
答:完全性大动脉转位是由于胚胎期共同动脉干发育的异常使主动脉和肺动脉位置对调,主动脉瓣到了右前接右心室,而肺动脉瓣接左心室。左右心房、心室的位置未变,心房与心室的关系也无误。这样静脉血回右心房、右心室后出主动脉又到全身,而氧合血由肺静脉回左心房、左心室后仍出肺动脉进肺,使体循环和肺循环各走各路,失去循环互交的生理原则,中间必须有房间隔缺损、室间隔缺损或动脉导管未闭等的交换血液,患儿才能暂时存活。
问题4:什么是动脉导管未闭?
答:动脉导管未闭是连接主动脉和肺动脉间的血管通路,在胎儿期处于开放状态,是维持胎儿正常血液循环的重要结构。出生后随着呼吸建立和肺膨胀,促进动脉导管收缩和关闭。一般生后第1天多数发生功能上关闭。
问题5:手术后低心排血量的临床表现有哪些?
答:心率增快、血压偏低、尿量减少[尿量2ml/(kgűh)]、中枢性高热、四肢末梢湿冷,皮肤苍白、花纹等。
问题6:低心排血量、低氧合、肾衰竭该如何处理?
答:(1)低心排血量:使用人工体外膜肺氧和(ECMO)技术,维持患儿的动力系统。
(2)肾衰竭:采用床旁腹膜透析治疗维持肾功能。
(3)低氧和:使用呼吸机进行气体交换。
问题7:心肺的主要作用是什么?
答:(1)心:作为“血泵”,维持全身的血液循环。
(2)肺:将血液由静脉血通过氧合成为动脉血,通过肺循环排出二氧化碳。
问题8:什么是人工体外膜肺氧合?
答:人工体外膜肺氧合(ECMO)技术是一种持续体外生命支持疗法的手段,通过将血液从体内引到体外,经膜肺氧,再用泵将血灌入体内,替代或部分替代人的心、肺功能,从而为危重患者提供一定的氧供,为患儿后续治疗获得宝贵时间,在抢救心脏手术后的严重低心排血量或呼吸衰竭的患者中起到重要作用。
问题9:ECMO类型?
答:有2种类型,该患儿使用的是VA-ECMO模式。
(1)VA-ECMO模式:引流患者静脉血至体外,气体交换后,输回患者动脉血,同时支持心肺功能,用于心、肺衰竭的患者。
(2)VV-ECMO模式:引流患者静脉血至体外,气体交换后,输回患者静脉血,只取代肺的气体交换功能,只用于肺部疾病。
问题10:如何建立VA-ECMO?
答:中心静脉-动脉转流是目前儿科危重症患儿最常采用的插管方法,静脉由颈内静脉插管至右心房,动脉由颈动脉插到主动脉弓,此法引流充分,颈部血管对插管耐受好。
问题11:ECMO的作用?
答:①有效地改善低氧血症;②长期支持性灌注为心功能恢复赢得时间;③避免长期高氧吸入所致的氧中毒。
(二)患儿术后尿少的护理措施
患儿术后尿少,出现肾衰竭,给予腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)减轻肾负担。
问题1:什么是腹膜透析?
答:利用超滤和渗透,清除血中代谢废物和潴留水,补充必要物质到血中,清毒、脱水、纠正酸中毒及维持电解质平衡。
问题2:先天性心脏病术后与腹膜透析的联系?
答:(1)原因:婴幼儿具有滤过率低、肾调节能力差等特点;体外循环期间肾灌注相对较少,缺血、缺氧及低温和炎症介质释放;低心排加重术后肾缺血损伤,肾小管液体容量减少时,游离血红蛋白沉淀于肾小管而引起肾小管阻塞。
(2)先天性心脏病术后PD手术指征:术后血肌酐值迅速上升,排除血容量不足等因素后,血肌酐＞200μmol/L,伴或不伴尿量较少,血清钾持续＞5.5mmol/L;有明显的体液负荷过重;持续酸中毒;由于肾功能不全而体液失衡,但又需要补充足够的液量来供应必需的营养。
问题3:PD的原理是什么?
答:PD原理,见图4-8。
(1)肾功能:排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质;维持体内水、电解质和酸碱的平衡;调节血压;促进红细胞的生成;促进维生素D的活化。
(2)腹腔是由腹膜包绕成:腹膜紧贴在肠管和胃、肝等脏器表面,起保护作用。它表面有许多小孔,可以滤过血液中的代谢产物和生化成分。与血液透析里的透析器一样,腹膜透析可以把身体里有用的成分,如红细胞、蛋白质等,留在体内,而把废物和多余的水分清除出去。
(3)溶质的清除:渗透。代谢废物从浓度高的血液中扩散至浓度低的透析液内。代谢废物由血液中离开并进入透析液内。
图4-8 PD原理
(4)水分的清除:超滤。透析液中含有葡萄糖,所以血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中。葡萄糖可以吸引出液体(像磁铁一样),所以多余的水分会流进透析液中。
问题4:PD操作时的注意事项是什么?
答:必须保证所有物品均为无菌状态,如有接触立即更换。
问题5:PD的监测指标是什么?
答:(1)每次腹透出入液量,检查透出液的性质。正常:淡黄色透明、少量纤维蛋白;非正常:浑浊不透明、大量纤维蛋白。血性:淡红色,深红色且逐渐加深。
(2)每小时尿量。
(3)体温、心律、血压、中心静脉压。
(4)血气分析、尿常规、血浆蛋白,血肌酐、血糖等,了解其正常值。
问题6:PD常见的并发症?
答:①腹透管出口处感染;②引流不畅或腹膜透析管堵塞;③腹膜炎;④腹痛。
问题7:停止PD的指征是什么?
答:①血流动力学平稳;②血气分析结果正常;③BUN、Cr下降;④尿量恢复正常＞12h。
(三)术后三腔中心静脉导管的护理
患儿术后留置三腔中心静脉导管,用来测量中心静脉压及静脉输注液体,日常维护非常重要。
问题1:中心静脉导管置管途径有哪些?
答:(1)颈内静脉:穿刺置管刺激性小、置管时间长,并发症少,一般置管长度为14～18cm。
(2)锁骨下静脉:穿刺置管操作风险大,易误伤动脉,造成血、气胸,置管长度为12～15cm。
(3)颈外静脉:穿刺易定位,可视,成功率高,并发症较多。
(4)股静脉:穿刺置管感染率高,易形成深静脉血栓,适用于短期置管患儿,一般置管长度为20～25cm。
问题2:小儿中心静脉导管三腔管功能如何划分?
答:(1)尖端(远端D腔):测中心静脉压,前端接三通肝素帽,用于临时药物注射,持续泵入液体。
(2)中部(M腔):持续泵入收缩血管作用的药物。
(3)末端(近端P腔):持续泵入扩张血管作用的药物、镇静药。如双腔可将缩血管药在前、扩血管药在后。
问题3:监测中心静脉压的意义?
答:(1)连续准确提供中心静脉压的瞬间变化,指导临床治疗。
(2)临床意义:①提示血容量;②反映右心的功能;③间接反映肺阻力的变化。
(3)多重给药。
(4)方便临床采集血标本、减少患者痛苦。
问题4:常见中心静脉导管并发症有哪些?
答:(1)穿刺时并发症:损伤动脉、淋巴管、神经,有发生气胸、空气栓塞、心律失常可能等。
(2)留置导管期间并发症:静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等。
问题5:中心静脉压日常如何维护?
答:(1)延长管的选择:管径小、硬材质、张力低。
(2)换能器、三通的使用:腋中线第4肋,注意无菌操作。
(3)肝素冲洗液的配置:0.08ml肝素＋500ml生理盐水,24h更换1次。
(4)压力包的使用:压力300mmHg。
(5)2个月以下的婴儿:预防上腔静脉血栓,以2U/h的速度持续泵入肝素生理盐水。
(6)波形、数值的准确性:换能器校零点、过度偏移,管道内无气泡、血栓,穿刺针无打折,最佳基线。
(7)脉冲式冲管方法:①常用冲管液:生理盐水10ml。冲洗方法:推一下停一下,在导管内形成小漩涡,有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净,加强冲管效果,称为脉冲式冲管此不间断冲管方法效果好(图4-9)。
图4-9 冲管方法
A.不间断的冲管方法;B.脉冲式冲管方法
(四)患儿术后延迟关胸的原因及护理重点
问题1:为什么采取延迟关胸?
答:由于完全性大动脉转位(Switch)手术体位循环时间较长,术后常合并严重的心肌水肿、肺水肿,常规关胸导致胸廓容量小,心脏被周围组织压迫,影响患儿呼吸功能和循环功能,这种情况下延迟关胸可增加该手术的安全性及有效性。因此术后采取不关闭胸骨,不给予缝合的方式,直接回监护室。
问题2:延迟关胸的护理有哪些?
答:床头应悬挂“延迟关胸”的标识在醒目位置,提高全员防控的意识;严格进行交接班;防止胸部受压或抬高胸部以免心脏受压,任何操作都要有保护创面。对延迟关胸的患儿特别要注意切口的干燥和清洁,及时擦去切口周围的血迹和血痂,操作前后需认真洗手,严禁抬高头部、胸部及翻身,以免压迫心脏加重病情。给予平卧,待2～3d后水肿消退立即行关胸术,其护理注意事项如下。
(1)院内感染:注意手卫生,戴一次性口罩、帽子,减少术后感染。每天做痰培养及血培养,护理操作时严格遵守无菌操作原则。
(2)皮肤护理:保持仰卧位体位,易发生背部骶尾部压疮。适当按摩肢体,保持肢体功能位,不能因延迟关胸而禁动。
(3)伤口护理:切口表面勿受压,切口上应覆盖无菌巾,保持无菌巾干燥、清洁。
(4)敷料观察:观察切口区保护膜的形状变化,防止胸前积血并避免心脏压塞的发生。
(5)随时做好急救准备:动脉调转术后延迟关胸患儿病情变化快、病情危重,需要严密监护并随时做好抢救准备。保证急救物品、器械和药品齐全并功能完好状态。
(五)预防脱管不良事件发生
患儿术后留置经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,护理难度较大,应加强床旁巡视次数,防止脱管等不良事件发生。
问题1:使用呼吸机的患儿如何护理?
答:(1)新生儿气道相对狭窄,弹性纤维及肌肉发育不完善,管壁易变形、塌陷,黏膜柔嫩、血管丰富、纤毛运动差,不仅容易发生感染,而且可导致阻塞出现呼吸困难,所以,须要保持患儿绝对安静,可应用镇静、肌松类药物。
(2)预防患儿躁动引起气管插管外滑及喉头水肿;同时做好胸部物理治疗(CPT),每3～4小时更换体位1次,轻拍、轻叩、轻按摩。
(3)吸痰时认真执行无菌操作,洗手、戴口罩;气管内吸痰需两人配合,以免吸痰时间过长导致缺氧,动作要求轻、柔、稳、准;吸痰时,皮囊按压的压力不可过大,以免致新生儿肺泡破裂造成气胸。
(4)吸痰前后听诊两肺呼吸音,认真评估吸痰效果,并注意吸痰时生命体征变化及痰的颜色、黏稠度及痰量,记录在护理单上。
问题2:管道滑脱应急处理流程?
答:发生管路滑脱后→立即协助病人保持合适体位→无菌纱布覆盖引流口处→通知医生评估→不可自行将脱落导管送回→观察病人生命体征→协助医生采取相应应对措施→继续观察病人生命体征→保留脱落的引流袋,记录引流液的颜色、量→做好护理记录→填写不良事件报告单→报告总护士长→分析不安全因素。
问题3:气管插管意外脱管应急预案?
答:发生意外拔管→报告医生→协助患儿保持合适体位→紧急处理开放气道→简易呼吸器辅助呼吸或面罩吸氧→观察呼气情况(呼吸急促,SPO2进行下降→)继续观察患儿SPO2及其生命体征变化→做好护理记录→必要时配合医生行再次插管→填写不良事件报告单→报告总护士长→分析不安全因素。
问题4:呼吸机治疗常见的并发症?
答:(1)与人工气道有关的并发症:主要有损伤、导管堵塞、气管黏膜溃疡等。
(2)呼吸机通气支持直接引起的并发症:主要有通气不足、通气过度、肺不张、人机拮抗、心律失常、血压下降、气压伤、呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖等。
(六)先天性心脏病术后患儿的营养支持
患儿术后营养非常重要,包括静脉输液及鼻饲饮食。由于新生儿对容量的变化及其敏感,所以护士应每小时精确计算各种药物的剂量、输液量、奶量。总结记录尿量、胃液、胸腔引流量、切口渗出量,保持24h进出液量的平衡。
问题:术后营养支持的护理?
答:(1)患儿术前因营养状况及心功能情况极差,术后长时间插管消耗能量大。为了保证患儿418J/(kgűd)的热量供给,术后1～2d给予静脉营养支持。10%脂肪乳剂1～2g/(kgűd),小儿氨基酸10～15ml/(kgűd),用5%葡萄糖与脂肪乳剂等量稀释,用微泵从中心静脉输入,避免与血制品及其他强心、利尿药一同进入,维持时间在10h以上。应用过程中密切观察患儿的呼吸、心率情况及皮疹、发热等症状,根据血浆蛋白测定结果适当补充人血白蛋白。
(2)术后2d肠蠕动恢复后给予肠内营养,应用配方奶,每次3～4ml,每3小时鼻饲喂养1次。每次鼻饲前需抽胃液,保持胃管的通畅,鼻饲完毕用温开水或生理盐水冲管,折叠后用纱布包好,以防污。
(七)患儿术后体温的护理
问题:如何控制患儿术后体温?
答:新生儿体表面积相对较大,皮肤很簿、血管较多、易于散热,加上体温调节中枢发育不完善,当环境温度降低保暖措施不够或热量不足时,很易发生体温不升和皮肤硬肿,并可使体内各重要脏器组织受损、功能受累,甚至导致死亡。术后置患儿远红外辐射暖箱,温度控制在28～30℃,暖箱置于不通风处,限制人员流动,保持环境温度的恒定。
【专家点评】
此类患儿占所有先天性心脏病的5%～7%,男女发病率比例约为3∶1,未经治疗约50%在1个月内死亡,90%在1岁前夭折,因此此类患儿应在出生后立即给予行纠正手术。本例患儿由于就诊时错过了最佳治疗时间,在手术前患儿出现过心跳呼吸骤停,在此基础上的手术,给术后护理带来了很大困难。患儿出现了呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭,给予体外膜肺、呼吸机、床旁腹膜透析、延迟关胸等治疗;同时还因新生儿特殊性,更增加了护理难度。在体温维护、感染控制、喂养问题及皮肤护理上,均需要护士精心照顾。通过护士的努力,患儿闯过了一道道难关,最终康复出院。
该病例相关知识介绍全面:①大动脉转位的手术方式及正常心脏解剖图;②大动脉转位术后低心排血量、低氧合、肾衰竭的术后监护重点及护理措施;③体外循环术后腹膜透析的护理措施;④三腔中心静脉导管的护理;⑤术后延迟关胸的护理;⑥术后患儿呼吸机的护理;⑦术后营养支持的护理;⑧术后体温的护理。
[1]陈晓燕,任建凤,张文利,等.1例体外膜肺氧合治疗军团菌感染合并严重多系统器官功能衰竭的急救护理[J].现代护理,2006,12(26):2479-2480.
[2]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008.
[3]龙村,于坤,王子桁,等.ECMO-体外膜肺[M].北京:人民卫生出版社,2010.
[4]李云,张银英,庞群英,等.体外膜肺氧和治疗重症急性呼吸窘迫综合症的护理[J].护理学杂志,2007,9(22):18-22.
[5]章璐,黄金鹏,樊蓉,等.1例多器官功能衰竭体外膜肺联合连续性血液净化治疗的护理[J].护理学杂志,2012,27(15):33-34.
[6]李红玲,鲁承玉,吴冬梅,等,体外膜肺氧和及连续性肾脏替代疗法治疗心脏移植术后病人的护理[J].护理研究,2012,26(382):189.
[7]黄玲.抚触在新生儿护理中的应用[J].全科护理,2012,2(241):311.
[8]范瑾,董建英,封志纯.胎龄小于30周极低出生体重早产儿1岁内神经行为发育的跟踪研究[J].中国儿童保健杂志,2010,18(8):706-707.
[9]栾继霞,于素芹,刘恩娟.新生儿窒息抢救及护理[J].中国社区医师(医学专业半月刊), 2008,21(10-198):192.
[10]董建英,刘杰,商明霞.酸性氧化电位水用于婴幼儿暖箱表面消毒的效果研究[J].中华医院感染学杂志,2010,20(2):232-233.
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
