《伤寒论》的辨证论治

《伤寒论》的辨证论治，是掌握了一切外因病的发展规律，随证候的变化，选剂处方，以适应病机。因不限定某病用某方，有充分的灵活性。其施治的原则，总起来说，不外随证治疗，就是以各种证候、脉象为依据，来决定治疗方法，《伤寒论》说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”随证治之，这句话，就是中医治疗的基本内容。也就是说，随某一种证候的出现和发展，给予不同的治疗。当有另一种证候出现时，即需变更治疗方法。这种治疗的目的，并不是完全为消灭或减轻疾病中的某一个或几个症状，而是根据这些症状的变化，来认识疾病发展中的生理机转。再用适当的方药，来扶持这种生理的机转。如生理机转趋势对病因的消除，具有积极意义时，我们就用方药来支持或助长这种趋势的发展，以达到消灭病因的目的。如生理机转，表现在生命危急时，方药就是阻止或挽救这种危急，使生理功能足以耐受或战胜病因的损害，而恢复到生理正常的状态。这些就是《伤寒论》治疗的原则，也是中医治疗一切疾病的大法。至于辨证施治的具体方法，可分以下几点。

（一）六经是辨证纲领

外邪侵入人体，由于原因、性质、部位不同，而表现不同的症状。这是因为症状的产生，是病理变化的反映；病邪侵入某经，而反映出某经的症状，也正因为反映出某经的症状，才可以测知病邪侵入某经。《伤寒论》的六经辨证，是以脉证为基础的，如发热恶寒，头项强痛为太阳病，然必须脉浮。如脉不浮而反沉，虽现发热恶寒之太阳证，则不名为太阳，系发于少阴，而称之为少阴证。所以六经辨证，不单纯在症状上分析，而必须联系到脉象。不但要认清六经的脉、证，还必须认识到何为主证，何为兼证，何为主脉，何为兼脉。在错综复杂的证候中，必须认清病在何经。是并病还是合病，识常达变，见微知著，方能得心应手，运用自如。

（二）八纲为辨证的法则

六经虽是辨证论治的纲领，而它的具体运用，却贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的精神，所以在临床运用上，只有六经与八纲密切联系起来，才能发挥更大的作用。如太阳为表证，若不辨其表虚、表实，便不能确定为麻黄汤证，或桂枝汤证。少阴为虚证，若不辨其为虚寒、虚热，便不能运用扶阳或育阴的治疗法则。由此可以看出六经与八纲在辨证施治上，必须相互联系，才能得到正确的诊断方法和治疗原则。其实六经中亦寓有八纲的精神在内。如三阳病多为阳证、热证、实证。三阴病多为阴证、寒证、虚证。三阳为表，三阴为里。其中虽亦有寒热错杂，虚实相兼，然三阳证总以实热为主，三阴证以虚寒为主。由此可以体会到六经与八纲在辨证施治上，是不可分割的。

（三）辨证时要同中求异，异中求同

辨证以症状及脉来分析六经和辨认八纲。因此在脉、证的体察上，必须审慎，方不致在诊断上发生错误，如太阳病发热、恶寒、自汗、脉浮缓者为中风，发热、恶寒、无汗、脉浮紧为伤寒。这两种症状，同是发热、恶寒、脉浮。而它的不同点，只是一个有汗，一个无汗，一个脉浮紧，一个脉浮缓。于相同中，找出它的不同之点，在诊断治疗上，有着重要意义。另有一种证候从表面现象上是相同的，而在成因和性质上有着根本上的区别。如不详为分析，审慎辨证，每易发生原则上的错误，使疾病造成不可挽救的恶果。如发热证有阴虚发热，阳盛发热，有真热，有假热。在四肢厥逆方面，有热厥，有寒厥。在症状反映上，虽有同一表现，而在实质上，有根本的区别，如不从相同处，找出其差异，就无法掌握其真相，即不能从病因上施以根本的治疗。

（四）辨证要分清主次，明确缓急

辨证论治，是以证候来分析，并不是以单纯的症状为根据，如太阳病必须具有发热、恶寒、脉浮的主要脉证，才能称为太阳病。如头痛、项强、骨节痛、鼻鸣、干呕等症，皆属于兼证。兼证可有可无。如无发热恶寒的主证，就不能称之为典型太阳病。所以辨证时，必须认清主证，治疗时先从主证下手。主证一清，则兼证亦随之而解。如发热恶寒是太阳之主证，治疗时宜治太阳之表邪。表邪外散，不但发热恶寒可以宣解。其他兼证，往往亦随之而愈。如不顾主证，而单从头痛项强等次要症状治疗，就不会收到良好的效果。

至于治疗的先后程序，也很重要。当疾病在发展的过程中，症状之出现，常是错综复杂的。治疗时不可能同时照顾全面，必须认清主次缓急，才能循序施治。因疾病之发作，表现的症状，反映了机体抗病时的生理病理变化，它们是相互联系，相互影响，互为因果的。治疗时由于汗、下的不同，就会使机体抗病的趋向发生了紊乱和变化，影响了自身抗病力的产生，因此在误治之后，虽属极小的错误，往往亦会引起很坏的后果。

伤寒的一般治疗规律，是先表后里，必须把表邪驱逐干净，然后才可以清理内部。如表邪不净，而采用清理的方法，往往引起不良的后果。清热的方法，能阻抑抗病力向外的趋势。攻下的方法，能使表邪内陷，易发生种种坏病。如太阳病的虚烦、结胸、痞证等，多为误下所造成。然有的病表证与里证，同时发现，而里证又较表证为急，治疗时，就必须先里而后表。如《伤寒论》91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里”之类，都说明疾病的治疗，固有一定的规律，然在特殊情况下，又须斟酌病势轻重缓急，而予以及时适应的治疗，才不致延误病机，酿成剧变。这是急则治标，但标证缓解后，仍当治其本。同条所谓“后身疼痛，清便自调者，急当救表”就是此意。

同时必须说明，随证治疗绝不同于对症疗法。对症疗法，是针对某一种单纯症状而下药的，如镇痛药、泻下药等。“随证施治”，是针对证候发展过程中某一阶段，把握时机，予以治疗。虽然不都是原因疗法，有的随证寻因，有的对证施治，却都能给予整体适当的扶助和调节，使生理功能战胜疾病的损害。

（五）辨证论治的指导思想，符合唯物辩证法的基本规律

中医学应用阴阳五行学说来说明人体物质运动变化的过程。《伤寒论》以“阴阳”代表构成物质运动变化、发展矛盾的双方。认为疾病的过程就是正气与邪气相搏的过程，亦即人体抗病力与致病因子矛盾的两方面斗争的过程。矛盾存在于疾病发生、发展的任何过程中。但每种疾病都有其特殊性，作为与他种疾病的区别。只有了解疾病的特殊性，才能具体解决疾病的预防和治疗问题。辨证的目的就在于要在一群复杂的表面现象中，找到反映疾病本质的特殊现象，也就是疾病内部矛盾的特殊性。例如《伤寒论》中同样是太阳表证，若“发热、恶寒，无汗、头项强痛，脉浮紧”为伤寒，而“发热而渴，不恶寒者”为温病，其治疗原则虽同为解表，却有辛温发汗与辛凉解肌的不同。另外有的表面上看同属一种症状，由于造成的原因不同，在整个发病过程中，所处的地位以及出现的伴随症状也就不同，而处理方法也因之各异。以下利为例，其就有寒、热、虚、实之别。如《伤寒论》371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”是属于热利，而366条：“下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。”这两种情况的处理原则也绝不相同，这也就是《矛盾论》所说的“不同质的矛盾，只有用不同质的方法，才能解决。”

中医学认识到体内存在着数不清的各种各样的矛盾，人是作为这样一个矛盾统一体而存在的，而疾病的产生，就是人体内部一系列矛盾统一的破坏，从而失去了生理平衡的反映，也就是“阴阳失调”的结果。要解决这些矛盾，治好疾病，除了要分析疾病内部矛盾的特殊性以外，还要在疾病发展过程中，找出主要矛盾及主要的矛盾方面。例如对表里同病时的处理步骤，“扶正祛邪”的治疗法则，都符合这种精神。首先以表里同病时的处理方法为例，由于病邪的部位和机体的抗病力不同，疾病有表证和里证之分，病在表的应解表，病在里的应治里。但疾病往往比较复杂，症状有时表现的既有表又有里，这时应辨清表里，以及表里二证哪一方面在整个疾病发展过程中起主导作用。抓住了其中的主要矛盾和主要的矛盾方面，病情很快就能得到好转和治愈。按照《伤寒论》的处理原则，表里同病时，若属于表热里实者，先治表而后治里。如《伤寒论》56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”若里虚为主者则应先补里虚后解表邪，如91条：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”这时如果辨别不清表里，抓不住主要矛盾和主要矛盾方面，倒行逆施，则不但不能解决问题，反而会造成恶果，太阳篇中的变证，有不少就是因表证误用攻下所造成的。

在“扶正祛邪”的治疗原则方面，由于疾病的产生是正邪相搏的结果，因此治疗时就要认清正气与邪气的盛衰，疾病虚实之异。治疗时虚证应以扶正为主，实证则以祛邪为主。如《伤寒论》中三阳证一般属于邪气充盛，而机体的病理反应属于亢进的阶段，也就是实证。故治疗用汗、吐、下等祛除实邪的方法；而三阴证一般属于正气虚，即机体衰弱的阶段，也就是虚证，这时即应以补虚等“扶正”方法。但疾病的演变，由于邪正相争的复杂情况，每呈现出多种类型，即“虚中夹实，实中夹虚”。治疗时就应该根据具体情况，采用攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻的方法，宜斟酌情况，灵活掌握。

在这里应该说明的就是所谓“邪实”除了指病因外，还应该包括病源侵入人体后引起机体病理生理反应的结果在内。因此上述的“祛邪”治疗方法，就包括排除致病因素，以及消除机体的病理反应在内。仲景所用以祛邪的汗、吐、下等法也是如此。下法不能单纯理解为只是为了攻下燥屎而设，吐法也不只是单纯能吐出胃脘或胸中之痰涎、宿食，其中包括通过吐下机制，调整了机体抗病功能。由此更可看出古人在治疗上的整体观念。

在治疗过程中固然应该抓住疾病的本质，着重解决主要矛盾。但有时也应顾及次要矛盾，因有时次要矛盾如果不注意而任其发展，也可能发展成为主要的。例如少阴病本来应该针对里有虚寒这个主要矛盾，而给以温补才能解决问题，似乎绝不能攻下，但病情如果至阴虚阳亢的阶段，出现口燥咽干，腹胀不大便时，就应该急用攻下法，因这时阳亢已成为主要矛盾方面。主要的矛盾转化了，解决矛盾的治疗措施也应该改变，如果这时不迅速攻下以保存津液，则可导致对生命的严重威胁。

《矛盾论》讲：“事物发展过程的根本矛盾及为此根本矛盾所规定的过程的本质，非到过程完结之日，是不会消灭的；但是事物发展的长过程中的各个发展的阶段，情形又往往互相区别。”又说：“如果人们不去注意事物发展过程中的阶段性，人们就不能适当地处理事物的矛盾。”在疾病的发展过程中，由于正邪之间的相互消长，以及体内各组矛盾之间互相影响变化的结果，就会使疾病异于初起的情形，从而形成了疾病发展的阶段性，因此《伤寒论》中，特别注重疾病发展的阶段性。每个阶段，针对病情变化过程，及各个阶段的特点，进行辨证与治疗。《伤寒论》六经分证，就是对于热性病不同发展阶段的不同分析，每个阶段都有不同的治法。由于认识到疾病发展的阶段性，所以可以在治疗过程中预见疾病的发展趋势，而给以预防性的处理，以防止疾病的传变与恶化。