少见类型淋巴细胞白血病

（一）多毛细胞白血病

【概述】多毛细胞白血病（hair cell leukemia，HCL）是一种B淋巴细胞系恶性增生的少见的慢性白血病，其特点在血液、骨髓及肝、脾中出现多毛细胞。以中老年男性多见，起病缓慢，多有脾大（甚至巨脾）、贫血伴发热；淋巴结常不肿大。

【实验室检查】

1.血象　大多数患者呈全血细胞减少，也可表现一系或二系减少。贫血一般为轻度到中度，血小板减少或正常，白细胞大部分减低，淋巴细胞相对增高，出现具有特征性的多毛细胞。多毛细胞特点：胞体大小不一，呈圆形或多角形，直径为10～15μm，形似大淋巴细胞；胞质中等量，天蓝色，周边不规则，呈锯齿状或伪足样突起，有时为细长卷发状，这种毛发样突起是多毛细胞的特点；胞核圆形或肾形，染色质细致，偶见核仁。相差显微镜下，新鲜活体血标本中的多毛细胞有细长毛状的胞质突起；扫描电镜更加清晰，有诊断价值。

2.骨髓象　有核细胞增生减低、活跃或明显活跃，红系、粒系及巨核细胞系均受抑制，但以粒细胞系抑制更显著。淋巴细胞相对增多，浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞（图11-24）。有1/2患者骨髓穿刺呈“干抽”，这与其他浸润骨髓的恶性细胞不同，也是诊断特点之一。

3.细胞化学染色　ACP阳性且不被L-酒石酸抑制，这是毛细胞特征之一。另外，PAS阳性；α-NAE阳性，不被NaF抑制。

4.免疫学检查　具有B细胞免疫标志，如SmIg、CD19、CD20、CD22、CD25、CD11c、 CD103为阳性，但CD21、CD5、CD10为阴性。

图11-24　多毛细胞白血病骨髓象

5.遗传学与分子生物学检查　缺乏特征性染色体异常。可见14q+、6q-、del（14q）和IgH基因重排。

6.其他

（1）骨髓病理活检：骨髓增生活跃或低下，多毛细胞多呈散在或簇状分布，胞质丰富、透明，胞核间距离宽，成“蜂窝”状；核染色质细，呈毛玻璃样，网状纤维轻度增多或增多。

（2）脾穿刺涂片或脾组织印片：毛细胞阳性率80%～100%。

（3）扫描电镜观察：多毛细胞表面有较多细长的毛发样突起，长短粗细不一。对多毛细胞白血病有诊断意义。

【诊断与鉴别诊断】①临床表现脾大、贫血，可伴发热；②外周血全血细胞减少；③外周血和骨髓中找到多毛细胞，并且ACP染色阳性，不被L-酒石酸抑制；④具有B细胞免疫标志，必要时经电镜或骨髓活检证实。

（二）幼淋巴细胞白血病

【概述】幼淋巴细胞白血病（prolymphocytic leukemia，PLL）是一种以幼稚淋巴细胞增生为主的少见特殊类型淋巴细胞白血病，可分为B-PLL和T-PLL，前者占80%，后者占20%。本病以50岁以上男性多见，起病缓慢，呈亚急性临床经过，无明显自觉症状，部分可出现消瘦、盗汗、乏力及上腹部不适症状；脾大明显，甚至出现“巨脾”是本病特点，肝可肿大，一般无淋巴结肿大，但T-PLL可有淋巴结肿大。本病欧美国家多见，我国少见。预后差，中位生存期B-PLL为1～2年，T-PLL为7个月左右。

【实验室检查】

1.血象　白细胞多数明显增高，常>100×109/L，幼淋巴细胞比例>50%，其特点为：胞体较大，胞质较多，呈蓝色；核圆形或卵圆形，核/质比例稍低，核染色质浓集呈块状或粗细不等，排列不匀，沿核膜周边较密集，核仁大而明显，多为单个，呈核染色质与核仁发育不同步。几乎所有患者为正细胞正色素性贫血，1/2患者血小板减少。

2.骨髓象　有核细胞增生明显活跃，以淋巴细胞为主，幼淋巴细胞占50%以上，形态特点与外周血一致，红、粒、巨核三系受抑制（图11-25）。骨髓“干抽”现象少见。

图11-25　幼淋巴细胞白血病骨髓象

3.细胞化学染色　80%的患者PAS呈不同程度阳性，非特异酯酶在T-PLL患者呈阳性。POX、SB均阴性。

4.免疫学检查　B-PLL表达smgM、slgD、CD19、CD20、CD22、CD79a、FMC；CD5-/+，CD25和CD23阴性。T-PLL表达CD2+、CD3+、CD5+/-、CD7+，少数CD4、CD8可阳性；CDla和TdT阴性。

5.遗传学与分子生物学检查　B-PLL：t（11；14）（q13；q32），t（6；12）（q15；q13），del（3）（p13），del（12）（q12～13）。T-PLL：inv（14）（q11；q32）是常见的核型，+8等。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断　①年龄在50岁以上，脾中、重度肿大，肝常肿大；②外周血白细胞明显升高，出现大量幼淋巴细胞（2/3患者>50%）；③幼淋巴细胞特征为胞体较大，胞质呈嗜碱性，核染色质浓密成块或粗细不等，核仁大而清晰；④PAS染色80%为阳性；⑤免疫表型：B-PLL：SmIg高表达，CD19、CD79b、CD7、CD22阳性，CD5、CD23阴性。T-PLL：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7为阳性。

2.鉴别诊断

（1）与多毛细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病鉴别：它们有很多相似之处，如发病年龄都以中老年男性多见，起病缓慢，肝、脾都可肿大，B淋巴细胞增生为主等；但又有所不同，具体鉴别见表11-17。

表11-17　幼淋巴细胞白血病与多毛细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病鉴别

（2）与急性淋巴细胞白血病鉴别：①ALL以儿童及青少年多见，PLL则主要见于老年人；②ALL常伴浅表淋巴结肿大，而PLL少见，仅见于部分T-PLL；③形态学上ALL的原始、幼稚淋巴细胞的染色质较PLL细致，但核仁不如PLL清晰；④免疫表型B-ALL表达较早期抗原，如CD20、CD19、CD10，而B-PLL则表达较成熟抗原如SmIg等。

（三）成年人T细胞白血病

【概述】成年人T细胞白血病（adult T-cell leukemia，ATL）是由Ⅰ型人类T细胞白血病病毒（human T cell leukemia virus type Ⅰ，HTLV-Ⅰ）感染引起T细胞异常增生的特殊类型的恶性克隆增殖性疾病，其病变主要发生在外周血淋巴细胞，也可侵犯骨髓。本病多发于成年人，临床表现肝、脾、淋巴结肿大，2/3患者有皮肤浸润，有的间质性肺浸润及高钙血症。本病在日本西南部首例发现后，美国、加勒比海地区及其他国家也陆续报道，我国也有发现。

【实验室检查】

1.血象　一般无贫血和血小板减少，若有减少者，程度也较轻。白细胞数常增高，出现多形核淋巴细胞，这是本病特点，该细胞占10%～90%，其胞体大小不等；核多形性，呈分叶状、花瓣状、折叠、凹陷、脑回状等，染色质粗糙，核仁不见；胞质量少，有时可见空泡。

2.骨髓象　有核细胞增生活跃，淋巴细胞增多，见到多形核淋巴细胞是该病特征之一，占10%以上。当淋巴细胞比例不高时，红、粒、巨核三系增生良好，比例基本正常（图11-26）。

3.细胞化学染色　多形核淋巴细胞：PAS和ACP染色阳性，POX和SB染色阴性。

4.免疫学检查　表达成熟T细胞标志 CD2、CD3、CD4、CD5、CD25等。

5.遗传学与分子生物学检查　无特异性染色体易位，但可累及14号染色体上q11～32，+7、+18、6q-、13q-、14q+、3p+等。

6.其他　血清中检测抗HTLV-Ⅰ抗体和用RT-PCR方法可检测肿瘤细胞HTLV-Ⅰ病毒RNA表达，尤其HTLV-Ⅰ病毒DNA阳性对本病有诊断意义。其次，肿大淋巴结和侵犯的皮肤活检可见多形核淋巴细胞。另外，血清中钙浓度、ALP 、乳酸脱氢酶、ALT等可增高。

【诊断】①发病年龄多为成年人；②有浅表淋巴结肿大；③外周血白细胞增高，多形核淋巴细胞>10%，有成熟T细胞免疫标志；④血清抗HTLV-Ⅰ抗体阳性或HTLV-Ⅰ病毒DNA阳性。

图11-26　成年人T淋巴细胞白血病骨髓象