下颌关节急性脱位

患者,男性,30岁。因下颌脱位半日来诊。

自诉:今日上午,患者打呵欠时,下颌出现脱位,不能闭口,现来诊。

口腔科检查:患者呈开口状,不能闭口,唾液外流,下颌前伸,两颊变平,耳屏前方触诊有凹陷,颧弓下可触及脱位的髁突;X线片可见髁突位于关节结节前上方,未见骨折线。

病例讨论

1.根据病史、症状和检查结果,该患者可能出现了什么问题?

该患者为急性颞下颌关节脱位。急性颞下颌关节脱位是指髁突滑出关节窝以外,超出了关节运动的正常限度,以至不能自行恢复原位者。

2.颞下颌关节脱位有哪些分型?

颞下颌关节脱位按部位可分为单侧脱位和双侧脱位;按性质分为急性前脱位、复发性脱位和陈旧性脱位;按髁突脱出的方向可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位,后三者主要见于外力损伤时。临床上以急性和复发性脱位较常见,后方脱位、上方脱位和侧方脱位较少见,其脱位的方向、位置由打击的力量和方向决定,并伴有下颌骨骨折和颅脑损伤症状。

3.急性前脱位的病因主要是什么?

急性前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位。主要病因是在正常情况下,大开口末髁突和关节盘从关节窝向前滑动,止于关节结节下方或稍前方。如果有咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱的患者,当大开口末如打呵欠、咬大块食物等时,翼外肌继续收缩把髁突过度地向前拉过关节结节;同时闭肌群发生反射性痉挛,就使髁突脱位于关节结节的前上方,而不能自行恢复。另外,关节部或下颌骨部,尤其在开口状态下,颏部受到外力或在使用开口器、全身麻醉经口腔插管使用直接后镜时、滥用暴力等均可使关节脱位。

4.除了该患者表现出的症状外,急性前脱位还有哪些临床表现?

急性前脱位可分为单侧脱位和双侧脱位。双侧脱位的症状如下。

(1)下颌运动异常:患者呈开口状,不能闭口,唾液外流,语言不清,咀嚼和吞咽均有困难;检查时可见前牙呈开、反,仅在磨牙区有部分牙接触。

(2)下颌前伸,两颊变平,因此脸型也相应变长。

(3)因髁突脱位,耳屏前方触诊有凹陷,在颧突下可触到脱位的髁突。

单侧急性前脱位的症状类同,只是以上症状显示在患侧,患者开、闭口困难,颏部中线及下前切牙中线偏向健侧,健侧后牙呈反。

5.哪些辅助检查可以协助诊断颞下颌关节脱位?

主要通过X线片协助检查,X线片上可见髁突脱位于关节结节前上方。因暴力所致的脱位,应与下颌骨髁颈骨折相鉴别;后者中线偏向患侧(单侧骨折)或前牙呈开状态(双侧骨折)。髁突颈部有明显压痛,皮下血肿。可通过X线片检查证实。

6.颞下颌关节急性脱位的治疗有哪些方法?

颞下颌关节急性脱位后,应及时复位,否则在脱位周围逐渐有纤维组织增生后,则难以复位。复位后应限制下颌运动。具体的治疗如下。

(1)复位:复位前,术者应让患者做好思想准备。缓解精神压力,放松肌肉,使复位能顺利进行。必要时,复位前可给予镇静药。

①口内法:患者端坐在口腔手术椅上(或普通椅子上,但头部应紧靠墙壁)。下颌牙面的位置应低于受术者两臂下垂时肘关节水平。术者立于患者前方,两拇指缠以纱布伸入患者口内,放在下颌磨牙面上,并尽可能向后;其余手指握住下颌体部下缘,复位时拇指压下颌骨向下,力量逐渐增大,其余手指将颏部缓慢向上推,当髁突移到关节结节水平以下时,再轻轻将下颌向后推动;此时髁突即可滑入关节窝而得以复位。有时在复位瞬间,能听到清脆的弹响声。

②口外法:患者和术者的体位同口内法。复位时,术者两拇指放在患者两侧突出于颧弓下方的髁突之前缘,即下关穴处;然后用力将髁突向下后方挤压。此时,患者感觉下颌酸麻;术者同时用两手的示、中指托住两下颌角,以环指、小指托住下颌体下缘,各指配合,使下颌角部和下颌体部推向上前方,此时,髁突下降并可向后滑入关节窝而复位。

(2)限制下颌运动:下颌复位后,为了使被牵拉过度受损的韧带、关节盘诸附着和关节囊得到修复,必须在复位后固定下颌20d左右,限制开运动;开口不宜超过1cm。

7.在复位过程中应注意哪些事项?

在口内法复位过程中,当下颌复位时,由于咀嚼肌反射性收缩,使上、下牙闭合甚紧,可能咬伤术者的拇指,故在即将复位闭颌时,术者拇指应迅速滑向颊侧口腔前庭,以免咬伤。当两侧同时复位有困难时,可先复位一侧,紧接着复位另一侧。

临床上,有时由于脱位时间较长,咀嚼肌发生严重痉挛,关节局部水肿、疼痛;或由于患者不能很好配合,手法复位常较困难,此时,宜先行局部热敷或行关节周围和咀嚼肌神经封闭后再用上述方法,才能得到复位。个别情况脱位时间长达数日,一般复位方法常无效,此时可使用全身麻醉,配合肌松弛药进行复位。

8.临床常见到有些患者,特别是一些老年患者,经常在不经意间发生下颌脱位是为什么?

这些患者属于复发性脱位,又称“习惯性”脱位。

9.复发性脱位的病因、症状和治疗有哪些?

(1)复发性脱位常发生在急性前脱位后未予以适当治疗,如复位后未制动或制动时间不够,被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复,结果关节韧带、关节囊松弛;其次,由于长期翼外肌功能亢进,髁突运动过度,使关节诸韧带、附着及关节囊松脱,也可造成复发性脱位;老年人、慢性长期消耗性疾病、肌张力失常、韧带松弛也常发生顽固性、复发性脱位。

(2)临床表现与急性前脱位相同,有时几个月发作1次,有时1个月发作几次。顽固性、复发性脱位患者,仅轻微的下颌运动即可发作,甚至一天数次。关节造影可见关节囊扩大,关节盘诸附着松脱。

(3)对于复发性关节脱位,单纯限制下颌运动不能达到防止再脱位的目的,一般可注射硬化剂,如无效可采用手术治疗,如关节结节增高术、关节囊紧缩或关节结节凿平术等。

10.对于陈旧性脱位出现组织学改变的患者,手术复位的要点有哪些?

手术可选用耳前切口,显露髁突后,用骨膜分离器插在脱位于关节结节前上方的髁突和颧弓之间,用力反复撬动,使之复位。如果脱位时间长久,由于关节后部结缔组织增生,以及咀嚼肌群张力失调,一般不能完全退回到原关节窝内,只需将髁突退过关节结节顶点到关节结节后斜面即可(两侧脱位者应两侧同时撬动)。术后配合颌间牵引,数天后可使下颌逐渐回复到正中关系。切不可因在手术时不能完成复位,而误认为手术失败,枉然将髁突切除。当然,如脱位时间过长,发生纤维粘连,确实不能撬动移位的髁突,则可切除粘连的髁突。复位后下颌应制动20d左右。

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●掌握了颞下颌关节脱位的病因、临床表现和分型

●掌握了颞下颌关节脱位的诊断方法

●掌握了颞下颌关节脱位手法复位和手术治疗的要点

(吉林大学口腔医学院　张　莉)