气压弹道碎石术

一、适应证与禁忌证

(一)适应证

气压弹道碎石术具有广泛的碎石适应证。它与经皮肾镜和经尿道输尿管镜结合可完成肾结石,输尿管结石和膀胱结石的治疗,尤其是对ESWL和经皮肾镜碎石形成的输尿管石街,停留时间长并与管壁粘连的输尿管结石,ESWL定位困难者有特别的疗效。

(二)禁忌证

对有尿道狭窄、膀胱颈抬高、输尿管狭窄、纡曲者宜慎用。对于结石过大,如超过4cm直径者,有出血倾向或有明显的泌尿系感染者不宜采用此方法。

二、优点与缺点

(一)优点

1.探针较超声波探针细,碎石时能量不经过其他介质,碎石效率高,治疗时间短,能破碎包括一水草酸钙结石和胱氨酸结石在内的各种结石。

2.使用安全,无热效应,对周围组织不产生热损伤。

3.探针耐用,操作简单,价格适宜,有很好的性价比。

(二)缺点

1.一般只能在硬镜及半硬镜下使用。近期一种可弯曲的niton探头问世,它适用于软式输尿管镜下的碎石治疗,从而扩大了碎石范围,但可能会损伤内镜最尖端的弯曲部位。

2.探头幅度大,容易推动结石,可能会降低结石的清除率,这在输尿管碎石时尤其应该注意,必须使用套石篮或其他方法固定。

3.破碎的结石片,无法像超声波碎石那样,被抽吸出体外,要用负压泵、取石器械取出或等待其自行排出。

三、碎石方法

(一)肾结石的气压弹道碎石术

随着ESWL的广泛开展应用,经皮肾镜碎石术已大为减少,但一些巨大结石、复杂性结石,仍需联合处理,以提高疗效。常规的经皮肾镜需扩张通道达24F,近年来随着经皮肾微造瘘技术发展结合输尿管硬镜下气压弹道碎石可对一些复杂性肾结石进行有效的碎石治疗。

方法:先取截石位,经尿道置入膀胱镜,患侧输尿管内插入输尿管导管至肾盂。取患肾区腹侧垫高完全腹卧位或患侧垫高30°俯斜位,超声或X线引导下经皮肾穿刺,扩张皮肾通道,并留下相应的Peel-away鞘。将经皮肾镜或输尿管镜顺鞘管放入,同时打开扩张水泵(MCC泵)冲水开关,调整泵水流量和流速,在输尿管镜直视下寻找结石,结石定位后关闭冲水开关,将1.0mm气压弹道碎石探头放入工作腔道中,将探头推出镜口并与结石接触。为了保证结石与探头适当接触,可以轻推探头以使结石顶在相应的壁上,然后启动碎石开关碎石。一般建议在使用连续脉冲震波模式和较高的气压强度之前先尝试利用中度的单一脉冲震波来击碎石。在整个结石的治疗过程中必须注意探头尖端的位置,探头尖端位置不应超出内视镜2.0mm以上。由于结石有不同的成分与硬度,因此有可能探头打穿输尿管壁,若遇此种情况,治疗必须停止且改变探头尖端与结石接触的位置,以利治疗继续。所碎结石较大者可经内镜直视下用鳄嘴钳取出。多量的结石碎屑可以经外鞘放入可调式吸引器头,也可与超声碎石机并用,吸出碎石片。手术结束后视具体情况向输尿管顺行插入导丝到膀胱,并置入5F双J管引流,并经Peel-away鞘放入相应粗细的肾造瘘管。术后X线片复查,结石已取净者一周后拔除肾造瘘管。因特殊原因未能取净结石者,保留造瘘管再次取石用。

(二)输尿管结石的气压弹道碎石术

一般情况下气压弹道碎石适应输尿管各段结石的治疗,但更适应输尿管中下段结石的治疗,同时对所形成的石街和包裹性结石也有较好的疗效。

步骤:选择脊髓麻醉、截石体位,直视下经尿道插入8～9.8F输尿管镜,向患侧输尿管口插入3F输尿管导管,在液压灌注泵的帮助下,沿输尿管导管插放输尿管镜。发现结石后将泵水压力调小,拔除输尿管导管,插入直径1.0mm的气压弹道碎石探头,其前端接触结石,最好将结石顶靠在输尿管壁上,启动碎石机,先选单发再选连发碎石。结石粉碎后,拔除碎石探头,直视下放置5F双J管于输尿管腔内引流。退出输尿管镜,放置16FFoley导尿管引流。

(三)膀胱结石的气压弹道碎石术

膀胱结石术可利用肾镜结合2.0mm的震波探头或是利用小角度(10°以内)工作管道的特殊膀胱镜结合1.6mm的震波探头来使用,一般适合于2cm以内的结石。若结石太大,碎石时间长,易使膀胱黏膜损伤出血,致视野不清使碎石不完全或失败。

步骤:选择局部麻醉或脊髓麻醉,截石体位,直视下经尿道放入24F的肾镜或21F的旁视尿道膀胱镜,利用冲洗液,将膀胱稍微膨大,若灌水太多,使膀胱腔过大,结石易活动而影响碎石效果。经操作腔放入2.0mm或1.6mm的探头,用探头将结石顶于膀胱壁,先选用单发模式碎石,当结石粉碎成数块后再改为连发模式。在碎石过程中应时刻注意探头尖端的位置,避免让探头的尖端伸出内视镜2cm以上,引起膀胱穿孔。起始压力稍小,假如起始压力的碎石效果不佳,压力可逐步增加。然而,在此种情况下建议治疗过程中每隔1～2s要稍作暂停,以便重新调整探头对结石的打击位置。通常结石碎片愈小也愈难治疗,建议当结石碎片小到可以用Ellik吸出时即应停止碎石。术后视情况是否放置Foley导尿管引流。

四、并发症与注意事项

(一)发热

经皮肾镜和输尿管镜气压弹道碎石术后绝大多数患者都有不同程度的发热,预防措施在术前应用抗生素。术中要注意无菌操作并注意冲洗液压力不能高于2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)。术后应放置肾造瘘管或双J管并保持引流通畅。

(二)出血

出血主要是由于肾造瘘管外鞘置入时损伤瘘管肉芽组织以及肾盏、肾盂黏膜,操作时损伤肾集合系统或输尿管黏膜所引起。部分情况是在视野不清楚的情况下盲目操作所引起。建议在操作中要保持视野的清晰,气压弹道碎石过程中,探头往往有向前移动的惯性力,在碎石操作中要随时加以调整,以让探头随时保持适当碎石位置,最好探头尖端不要超出内视镜前端2cm。

(三)尿外渗

因操作不熟练、用力过猛所致。预防方法是放置肾镜或输尿管镜时,要沿引导导丝推进,若有阻力或视野不清时,可退镜少许,待视野清晰后再继续推进。

(四)肾收集系统及输尿管穿孔

前者在肾造瘘管未成熟以及未放置安全导丝的情况下放置外鞘易引起。其次置入肾镜时未按正常的生理通道推进或视野不清晰的情况下盲目操作也可引起穿孔。后者主要由于结石嵌顿较紧,输尿管炎症、组织脆弱,此时输尿管镜强行通过,有可能在黏膜下潜行或穿破输尿管壁,若继续推进则造成穿孔。遇此情况,可酌情终止手术并放置内引流或改为开放手术。

(五)输尿管狭窄

由于操作不当,结石或器械损伤输尿管而造成。根据情况,可行输尿管扩张或内切开等治疗。