液电碎石术

一、适应证与禁忌证

液电碎石是近年来经尿路内腔镜进行泌尿系结石治疗的常用方法之一,现已广泛应用于膀胱、输尿管及肾结石的治疗,其成功率高,疗效可靠。可作为体外冲击波碎石的一种重要辅助方法。

(一)适应证

1.不能行体外冲击波碎石者。

2.超声波难以或不能击碎的结石。

3.结石仅可用经皮肾镜接近者。

4.结石直径在4cm以下、密度低者。

(二)禁忌证

1.重要脏器衰竭者。

2.患有凝血机制障碍性疾病者。

3.结石大、圆滑、密度过高者。

4.结石合并肾、输尿管、膀胱或尿道肿瘤者。

5.结石以下尿路严重狭窄或梗阻者。

6.尿路急性感染或积脓者。

7.结石与尿路粘连紧密,因局部黏膜炎性增生水肿、充血,镜下视野不清者。

二、优点与缺点

最早的液电碎石仪,由于制造材料极差,很难达到液电效应碎石所需的效果。随着电子科学和材料学的发展,目前使用了良好的导电材料和更坚固的探头,而且探头的直径也由原来的10F缩小到1.6F,脉冲间歇期明显缩短,已有多种尺寸的可弯曲的软性液电电极(EHL)可用于半硬式及软式的内镜。这些改进使液电碎石技术较应用初期更加安全、有效。

(一)EHL的主要优点

1.液电探头可连续放电,它能快速地破碎各种化学组成的泌尿系结石。

2.电极柔软、可弯曲,能够和经皮肾镜配合破裂超声波碎石探头因不能达到或远离肾通道而不能破碎的结石。

3.EHL适应证范围广,一次碎石成功率高,并发症少,优于ESWL。

4.操作简便、安全、可靠,患者痛苦小,治愈时间短。

5.可根据不同口径的内腔镜选择不同型号的液电探头。

6.液电碎石仪设备价格适宜,治疗费用低。

(二)EHL的主要缺点

1.EHL碎石过程中产生电场,而尿路中不可避免地存在少量尿液电解质,所以对肾、输尿管、膀胱除了机械性损伤外,还可产生电损伤。所产生的冲击波未经聚焦,冲击波从电极尖端呈放射状向外传播,存在灼伤组织的可能性。结石每次得到的冲击能量也不稳定,应用不当还会损坏内镜。

2.液电探头放电产生的气泡一旦聚集于结石部位,使视野不清晰时则不利操作。

3.缺乏有效的吸出碎石块的方法,EHL结石碎块残留率较高。

4.液电探头绝缘部分易受损,为安全起见和保证功效,只能一次性使用。

5.不适合于佩戴心脏起搏器的患者。

三、碎石方法

(一)术前准备

1.X线检查　了解结石的部位、大小、形状、数目、肾功能情况等,作为制定治疗方案的依据。

2.肾功能检查　此检查包括血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、水电解质测定及内生肌酐清除率等。术前有水与电解质平衡失调及肾衰竭者应积极治疗。

3.控制感染　常规进行尿培养和药敏试验。根据尿培养结果选用敏感抗菌药物。抗菌药至少在术前2d开始应用以达到控制尿路感染的效果。

4.患者　尤其是老年患者要了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能状况,以估计对手术的耐受程度及术中、术后应采取的防治措施。

5.膀胱镜检查　了解膀胱内结石及其他情况如尿路梗阻,以便在碎石的同时进行病因治疗。

(二)碎石方法

1.麻醉　根据患者身体状况、性别、年龄、结石的部位、大小、数目等情况,选择尿道黏膜表面麻醉、低位腰麻、骶管内或硬膜外麻醉。

2.手术步骤　根据结石的部位,分别采用经皮肾镜、经尿道输尿管镜或尿道膀胱镜进行液电碎石术。术者及所有工作人员均需戴上橡皮手套以防止与患者接触时遭到电击。患者不能与周围的金属板接触。以肾结石为例说明操作步骤。

(1)先取截石位,经尿道置入膀胱镜,患侧输尿管内插入输尿管导管至肾盂。

(2)取患肾区腹侧垫高完全腹卧位或患侧垫高30°俯斜位,超声或X线引导下经皮肾穿刺,扩张皮肾通道,插入经皮肾镜或输尿管镜,观察肾内结石的大小、形态、位置、数目的情况,黏膜有无炎性反应、肿瘤等。

(3)准备就绪,开始碎石时经操作孔置入5F或9F的探头(用于鹿角形结石)并使其伸出镜鞘0.5cm以上,将电极放在结石显露最多、表面最不光滑之处,距结石表面1.0～2.0mm。若结石非常平滑,可将电极对准某一部分,首先劈碎结石,再分别对准各块的不规则面,继续碎石。冲洗液一般选用0.09%的生理盐水。

(4)确认电极未触及黏膜后开始踩动脚踏开关,触发电极放电,轰击结石,每次触发时间1～10s,不宜时间太长。轰击次数视结石成分及结石大小不同由数十次乃至数百次不等。结石较小,单次轰击,结石较大,连续轰击,以提高碎石效率,又防止组织损伤。碎石过程中边碎石边冲洗,始终保持视野清晰。

(5)结石击碎成大小5mm以下时停止轰击,灌注冲洗液,将结石碎块冲吸出体外或用异物钳取出。

(6)结石取净后,拔除输尿管导管,经肾穿刺通道置入双J管引流,取出肾镜或输尿管镜,留置肾造瘘管。可自尿道留置尿管。

四、并发症与注意事项

(一)并发症

1.尿路损伤　包括肾盂、输尿管、膀胱、尿道损伤。主要是电极的机械性损伤和电极放电时产生的热量或冲击波造成的放电性损伤。操作中由于水混浊,视野不清,不及时更换灌洗液,勉强或盲目地进行轰击所致,严重者可导致穿孔。

2.出血　当治疗多块、较大或硬度大的结石时,由于轰击次数增多,易导致尿路黏膜损伤,术后常有轻度出血,一般不需特殊处理。

3.尿路感染　多因患者术前尿路存在感染,又未能有效地控制,且碎石操作时间过久所致。

4.水、电解质失衡　由于EHL操作中需用低渗灌注液,一旦发生外渗,加上手术时间过久,使过量的冲洗液被吸收进入机体导致水中毒、低钠血症或溶血。

(二)注意事项

1.置入的电极尖端应距内镜透视窗至少0.5～1.0cm,与结石表面距离必须在≤1mm方可放电,绝对不能在与黏膜直接接触时放电,否则造成尿路损伤、出血、穿孔或损毁透视等严重后果。

2.EHL操作中产生电场,所以灌洗液需用无菌蒸馏水或0.09%生理盐水。

3.根据结石情况选择放电能量和方式,一般可按由低到高,由间断到连续的原则操作。但对较大且坚硬的结石,可先用连续脉冲轰击,破裂后改换单脉冲轰击。

4.EHL操作的全过程要始终保持视野清晰,必须看清结石后方可放电碎石,切忌盲目地轰击或粗暴操作。

5.电极放电能量要适宜,过度放电会加速电极衰老,为保证电极放电效果和安全,衰老的电极最好停止使用。

6.由于尿路内不可避免地存在少量尿液电解质,液电碎石操作中产生的电场可影响心脏起搏器的工作,故不适用于安装心脏起搏器患者的治疗。

7.碎石结束后,要彻底将其冲吸出体外,以防碎石块残留及尿路阻塞。

8.当EHL碎石操作中发生尿路损伤引致出血甚至穿孔时,应留置引流管,保证引流通畅,以防因局部水肿或碎石块阻塞尿路造成尿外渗发生感染。

9.患者存在尿路感染时,术前应使用抗生素控制感染后方可行EHL,术后也要加强抗感染治疗。