泌尿系结石最早应用于临床冲击波碎石治疗的是肾结石,改变了单纯依靠开放手术治疗肾结石的历史。肾结石发病率高,输尿管、膀胱结石大多数也都是在肾脏中形成后脱落而致。近年来随着泌尿外科内腔镜技术的应用,96%的肾结石避免了开放手术而得以治疗。肾脏是个特殊的组织器官,体外冲击波碎石会对肾组织有一定的影响,治疗不当也会产生严重的并发症并影响治疗效果。对肾结石患者选择体外冲击波碎石,要求临床医师有熟练的操作技能,重要的一点是了解肾结石患者的具体情况,例如结石的大小、在肾脏的位置、尿路是否通畅、是否合并感染,及患者的全身情况。也就是选择好体外冲击波碎石治疗的适应证,不切实际地体外冲击波碎石和无限制的增加碎石冲击波能量和次数,可致肾功能受损,严重的可致肾衰竭。
ESWL适合于直径<2.0cm的结石,且没有尿路梗阻性病变的肾结石患者,对于>2cm的各种肾结石和肾鹿角型结石不适合用ESWL治疗。由于胱氨酸结石的物理性质,冲击波不能将其击碎,因此ESWL不适合胱氨酸结石的治疗。ESWL的主要禁忌证:①全身性出血疾病患者;②心力衰竭、严重的高血压及心律失常、肝肾功能严重不全;③妊娠妇女;④传染病活动期;⑤严重糖尿病,病情未控制者;⑥严重肾功能不全者;⑦新发脑血管病者;⑧尿路感染者;⑨结石以下部位存在梗阻者;⑩过于肥胖者;
巨大的铸型结石医院没有辅助治疗措施
结石定位困难。经皮肾镜碎石术后残余结石率约9%,ESWL可用于其治疗后残余结石的治疗。小儿尿路结石具有高复发的特点,比成年人更适合微创治疗,ESWL已成为治疗小儿上尿路结石的首选方法,Jayanthi等建议ESWL适合治疗直径≤1.5cm、不复杂的小儿肾结石。
二、输尿管结石的体外冲击波治疗
输尿管所处的人体解剖位置,影响了输尿管结石的定位及冲击波能量的充分利用。输尿管结石碎石的成功率较肾结石低。脊柱、肋骨、盆骨、肠管等都是直接的影响因素。为了方便输尿管碎石时定位,有学者提出了以髂嵴为界,把输尿管分成上下两段,从肾盂输尿管连接部至髂嵴为输尿管上段;从髂嵴到膀胱入口处为输尿管下段。此划分方法得到了临床医师的认可。输尿管有三个明确的生理性狭窄,肾盂输尿管连接部,跨越髂血管部和膀胱连接部。结石最易滞留在此狭窄部。此外,结石的大小、硬度、在输尿管一个部位存留的时间长短是影响成功率的因素,结石大,结石与输尿管壁的间隙就小;结石在输尿管一处存留的时间长,就可能刺激输尿管壁形成炎性肉芽组织,对结石形成包囊,影响冲击波能量传递或碎石后结石散开脱落。充分认识到影响输尿管结石碎石因素,临床治疗中根据患者具体情况,制定切实的定位方法和辅助治疗方法,达到满意的治疗效果。ESWL一般宜用于直径>0.4cm,嵌顿时间超过2周,位于上段(骶髂关节以上)的结石,合并轻至中度肾积水。冲击波碎石的主要并发症有:①血尿;②石街形成;③肾绞痛;④腹痛及恶心呕吐;⑤皮下淤血。碎石后偶可在输尿管内形成石街,处理方法是:短的石街可通过膀胱镜逆行插入输尿管导管疏通或插入双J管,待结石排出后拔出。
三、膀胱结石与尿道结石的体外冲击波碎石
下尿路梗阻是膀胱结石形成的主要原因。膀胱结石在排出时常滞留在尿道内形成尿道结石。除婴幼儿因营养不良形成结石外,成年人膀胱结石多数是肾、输尿管结石排出脱落滞留或膀胱异物继发结石。随着近年腔内技术发展,膀胱及尿道结石,多数可在腔镜下通过机械、超声、激光和液电碎石。体外冲击波碎石作为非侵入性治疗手段,已被临床广泛应用,但由于解剖位置特殊,碎石过程中冲击波和X线会对生殖腺造成损害,某些结石病因无法治疗,因此体外冲击波碎石有局限性。
(一)膀胱结石的体外冲击波碎石
1.适应证 适合于膀胱内单发或多发结石。
2.禁忌证
(1)尿路结石体外冲击波的常规禁忌证。
(2)排尿不畅,有严重尿道梗阻患者,如尿道狭窄、前列腺增生等。
(3)膀胱异物,继发膀胱结石。
3.体外冲击波碎石前的常规检查和准备
(1)常规化验,B型超声,腹部X线平片检查等。
(2)询问病史,是否排尿通畅,排除尿道狭窄和老年前列腺增生。
(3)术前应用抗生素,碎石前排净大便。膀胱内憋尿不超过100mg。
(4)小儿和育龄妇女应用铅版或泡沫塑料遮挡生殖腺,防止X线及冲击波的损害。
4.膀胱结石的体外冲击波治疗方法 膀胱结石除外体外冲击波碎石禁忌患者,碎石采用俯卧位,膀胱内憋尿约100ml,膀胱部分接触冲击波源水囊。调整冲击波电压能级3～4级,从小能级开始,逐渐加大。冲击次数在2500次左右。碎石过程中由于尿液会随时间而增加,结石位置易漂移,要适时调整碎石焦点。尽量将结石碎成细小颗粒或粉末状,避免结石排出过程中在尿道内嵌顿。
5.碎石后观察及注意要点 膀胱碎石术,会出现排尿刺激症,肉眼轻度血尿,无需特殊处理。部分患者由于结石颗粒较大嵌顿于尿道。可通过尿道探子将结石送回膀胱碎石或应用膀胱镜下碎石或钳取结石。碎石颗粒过大时,不能强行膀胱镜下取石,避免尿道损伤。碎石后多饮水,活动后排尿,有利于结石排出。
(二)尿道结石的体外冲击波碎石
由于尿道的特殊解剖位置及男性生殖腺的影响,尿道结石的体外冲击波碎石有很大的局限性。随着腔内技术的发展,使得尿道结石碎石和取石非常方便。因而尿道结石体外冲击波碎石不是首选和常用方法。尿道结石的体外冲击波碎石,碎石前膀胱内适当憋尿,采取坐位、身体稍向前倾,两腿外展。双侧睾丸用铅橡皮套保护,会阴部紧贴冲击波源水囊。碎石后叮嘱患者多饮水,口服抗生素,观察排石情况。
专家评述 体外冲击波碎石术的治疗原则及注意事项
体外冲击波碎石对泌尿系结石适应证的选择,要从患者的实际情况出发,遵循创伤小、治疗效果明确、费用低的原则。如果由于患者自身条件的限制,通过其他方法能得到更佳的治疗效果,就不应勉强采用体外冲击波碎石治疗。过度的选择体外冲击波碎石,不但结石治疗不完全或无治疗结果,还会增加患者的痛苦,也增加了其他方法治疗结石的难度,甚至会导致肾功能损伤。
泌尿外科医师要严格掌握体外冲击波碎石的适应证和禁忌证。对于复杂的肾结石、多发性结石、鹿角状结石、孤立肾、马蹄肾和合并感染的尿路结石,尿路发育畸形的患者,体外冲击波治疗要慎重选择。巨大、多发肾结石可首先选择经皮肾镜碎石,长期置留的下段输尿管结石、膀胱结石可选择腔镜下治疗,如机械、液电、激光、超声、气压弹道等方法。
(一)适应证
1.尿路任何部位的结石均可考虑选择体外冲击波碎石。
2.小于2cm的肾盂结石,盏口较大的肾盏内结石均首选体外冲击波碎石。
3.输尿管结石,除了考虑输尿管结石有严重黏膜增生包裹外均可选择体外冲击波碎石。
4.任何成分的结石都可选择冲击波碎石。结石的成分可以影响碎石的效果,感染石(磷酸镁铵结石)最容易粉碎,草酸钙,尿酸结石次之。最不容易粉碎的是胱氨酸结石。
5.有尿路感染者,经抗生素治疗,体温正常3d后,可选择体外冲击波碎石。
6.由于体外碎石机性能的改进,大多数肥胖患者也适合体外冲击波碎石。
(二)禁忌证
1.严重心血管疾病 心肺功能不全、严重心律失常者不宜选择此治疗方法。体外冲击波碎石有加重病情的危险,待病情稳定后可选择治疗。装有心脏起搏器者选择体外冲击波碎石要慎重,但不是绝对禁忌。体外冲击波碎石有升高血压的危险,对于严重高血压患者,要在良好控制血压的前提下选择体外冲击波碎石。动脉瘤患者,要注意瘤体与结石的距离,一般距离>5cm以上才可选择体外冲击波碎石。
2.全身出血性疾病 冲击波最常见的组织生物学效应是出血,选择治疗前应先行相应的血液学检查。对凝血机制异常的患者,须先采取治疗后才行体外冲击波碎石,避免造成肾实质、肾周围及其他组织出血。
3.急性尿路感染或传染病活动期 急性尿路感染及传染病活动期,体外冲击波碎石,可导致感染扩散,加重感染。
4.妊娠 无论妊娠者处于哪个时期,都不宜采取体外冲击波碎石。X线有可能会对胚胎和胎儿造成影响,冲击波会增加导致胎儿流产和畸形的可能性。
5.严重糖尿病 体外冲击波碎石会导致血糖控制不稳定。
6.肾功能不全 临床研究表明,体外冲击波碎石可引起肾功能减退。如果肾结石患者有肾功能不全,体外冲击波碎石前,要了解肾功能不全的原因。如为少尿性、非梗阻性肾功能不全,在纠正肾功能不全后方可行碎石治疗。
7.肾及输尿管结石 肾已无功能,不除外肿瘤、结核或已明确诊断结石合并肿瘤、结核者,禁忌体外冲击波碎石。
(三)体外冲击波碎石前准备
1.适应证确定 明确诊断,检查尿路X线平片、静脉肾盂造影、逆行造影以及B超。常规血、尿化验、血糖测定、肾功能、心电图检查及血压测定。全面了解患者的心、肺、肝、肾、血液系统病史。
2.应用抗生素 对尿常规体验中有可疑感染者,行体外冲击波碎石前应用抗生素不低于3d。
3.心理指导 由于患者不了解体外冲击波治疗的特点,可能对治疗产生恐惧心理,惧怕疼痛或治疗会造成正常组织的损伤。由于心理紧张,会导致血压升高,或不配合治疗等。碎石前要行个性化心理指导,向患者详细介绍碎石知识,治疗方法,治疗后可能出现的并发症及注意事项,缓解心理压力使治疗顺利进行。
4.对结石较大,术后可能形成石阶造成梗阻的,可在碎石前留置双“J”输尿管支架管,碎石后,根据情况择期拔除。对于输尿管低密度结石,因X线定位不清晰,可在碎石前输尿管逆行插管,碎石中注入适量造影剂,帮助定位。
5.采用X线定位的结石,患者应空腹或提前1d口服缓泻药。输尿管下段或膀胱结石,需提前饮水憋尿,以利于结石定位。
6.每次碎石前,应仔细检查碎石机设备情况,保证治疗安全进行。
(四)麻醉与镇痛
碎石过程中,患者完全处于清醒状态。一般患者不需要麻醉,少数患者仅使用小量镇静药。冲击波穿过皮肤的能量密度和焦点体积是造成疼痛的原因。碎石机的性能提高使焦点体积变小,患者痛感极小,绝大多数仅有轻微疼痛能耐受。对于儿童和精神极度紧张者,必要时需应用适当的麻醉或镇静方法。
(五)碎石体位
根据不同部位的结石采用合适的体位。①肾结石患者采用仰卧位;②输尿管上段结石采用患侧仰卧位或侧卧位;③输尿管中下段结石,膀胱结石患者采用俯卧位;④能俯卧位的老年下段输尿管及膀胱结石患者,采用半坐位。
(六)体外冲击波碎石的注意事项和方案选择
1.结石的部位、大小、成分直接影响治疗效果。
2.选择体外冲击波碎石治疗,要考虑到全身因素、年龄、体重、特发因素等。
3.泌尿系统本身因素
(1)急性尿路感染、合并泌尿系结核或肿瘤的结石患者,不应采取体外冲击波碎石。应采用开放性手术治疗。
(2)结石以下尿路存在梗阻时,如先天性畸形狭窄、老年前列腺增生、肾盏憩室、肾髓质海绵肾、马蹄肾合并结石,结石后通道完全梗阻或部分梗阻,碎石后结石无法排除,可能加重梗阻。因而选择碎石前,应在静脉肾盂造影等检查完善的情况下慎重选择。
(3)治疗泌尿系结石,前提是要保护患者的肾功能。对于一些特发性结石患者,保护肾功能尤为重要。
治疗泌尿系结石,应从患者的实际情况和结石特点出发,在治疗结果相同时,应首选无创伤的体外冲击波碎石术,对病情复杂、结石较大、多发、通道不佳的结石患者,应首选腔镜下碎石取石术或开放手术治疗,不能一味追求体外冲击波碎石。
4.体外冲击波碎石,首先要定位准确,临床上使用的有两种定位方式:X射线和B型超声不定位。B型超声定位无X线辐射损伤,能动态观察,尤其对阴性结石的定位,但对于部分输尿管结石定位不十分准确。X线定位,结合近年数据图像的应用,定位直观、准确、易掌握,能满足绝大多数患者的需要。现在临床应用的C臂旋转式定位系统能从不同角度观察结石和连续跟踪结石。
5.对多发、双侧、较大的泌尿系结石,体外冲击波治疗前应根据患者情况,确定结石的治疗顺序,避免造成治疗的不便和增加并发症的可能。选择的基本原则是解除梗阻,利于排石,保护肾功能。
6.加强体外冲击波碎石中的整体和器官组织安全保护。冲击波对皮肤、组织、器官有轻微的损伤,如果操作使用不当会有加重损伤的可能,甚至造成严重的并发症。
(七)体外冲击波治疗后患者的临床症状及并发症防治
一次体外冲击波治疗结束后,患者可能出现如血尿、肾绞痛、发热等临床症状,症状的出现与碎石机类型、性能、治疗电压、冲击波次数以及操作医师技术水平有关。体外碎石后还需要观察患者的生命体征,注意活动度、体位、是否应用药物等。
1.常规处理
(1)观察碎石后患者的尿液颜色,是否有碎石沉渣。绝大多数患者会出现不同程度的血尿。
(2)除出现心、肺严重并发症外,一般不需卧床休息,应适当加强活动,以利于结石排出。
(3)多饮水并适当应用利尿药如呋塞米等利尿药可使尿量增加,对粉碎结石产生冲流作用,利于排出碎石。对胃肠道反应强烈者,可给予辅助静脉补液来增加尿量。
(4)因结石的位置不同,其排出的通道各异,结石粉碎后,处于松散状态,要利用这个时期,通过改变体位姿势,让结石脱落到排出的通道上,结石才能顺利排出体外。
(5)应用中药排石汤或成药排石冲剂等,促进结石排出。
(6)碎石后常规口服抗生素2～4d,对有明显尿路感染者,必要时静脉滴注抗生素。
2.护理
(1)碎石后大多数患者出现血尿,一般时间很短,无需特殊处理。如果长时间出现,大量血尿,应让患者卧床,并应用镇血药。
(2)碎石后部分患者出现肾绞痛,主要原因是肾结石碎石排入输尿管造成急性梗阻,或输尿管结石碎石后,结石没有立即排出,局部黏膜水肿,加重梗阻积水所致。可应用解痉、镇痛药物解除输尿管平滑肌痉挛。常口服黄酮哌酯或肌内注射黄体酮2～ 3d。
(3)碎石后应收集碎石,进行结石成分分析,以利于结石防治。
3.体外冲击波碎石并发症及防治 体外冲击波碎石会对人体组织、器官产生一定影响和损伤,个别会出现严重并发症。因此在碎石前要充分考虑患者的具体情况,预防和减轻因碎石对人体所产生的损伤。
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