水气为患，温阳化水治肾本

案4　邓女，48岁。

1963年6月15日初诊，因浮肿、气短半年，1周来加重而入院。病者于1961年1月感冒后，开始咳嗽气短，下肢浮肿，经治好转，但常感心悸，近月来病情加重，动则心悸气短，下肢渐肿，心下痞满，咳吐白痰，尿少。既往有8年慢性咳嗽史。脉弦细数，苔白，半卧位，呼吸较促，颜面微肿，唇色发绀，颈静脉怒张，左心界稍扩大，两肺满布细湿啰音，二尖瓣可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肝右肋下可触及两指，剑突下四指，中等硬度，腹部移动浊音阳性，下肢高度浮肿。X线胸部摄片：右心室段显示延长膨隆、两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影，心电图为肺型P波。辨证为心肾阳虚，水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞。治宜清宣肺金、降气化痰，温阳利湿之法，方用越婢合真武汤加减。处方：白茅根30g，车前子15g，生石膏、云茯苓各12g，甘草、白术、杭白芍、生姜、杏仁各9g，附子6g，麻黄3g，大枣（擘）5枚。

3剂后，尿量日增至1500～1900ml，下肢浮肿显退。又服5剂，浮肿已不显，肝大回缩，咳嗽减轻。更加厚朴、陈皮各6g，气喘亦减，仅有胸闷。故去白茅根、车前子、厚朴，加紫苏子9g。再进5剂，症减，仍咳未愈，乃肺气不宣所致，改投宽胸理气清肺法。用厚朴麻黄汤加减。小麦30g，沙参18g，半夏、杏仁、甘草、茯苓各9g，厚朴、五味子各6g，生姜4.5g，麻黄、细辛各3g。药后症大减，两肺底仅有少许湿啰音，病情稳定。

原按：慢性肺源性心脏病属中医“痰饮”“咳喘”“水气”等病范畴。其本心肾阳虚，其标痰饮停蓄，肺气壅塞。治应分清主次，标本兼顾。当肺气壅塞，喘咳严重，痰多、恶寒、发热等症时，先宜小青龙汤散寒祛邪，有里热加石膏。表证轻、心肾阳虚为主时，宜温阳宣肺利水，用真武汤合越婢汤加减。若水肿甚者，可用通阳利水治法，方用消水圣愈汤（方见《时方妙用》，即桂枝汤去芍药加麻黄、附子、细辛、知母）。若心肾阳虚兼心肺气阴不足，可用温阳化水、益气生津之法，方用真武汤合生脉散，再酌情加化痰利湿之品。水肿甚者，加利水之品，如车前子、白茅根各30g，或加活血药如苏木、桃仁、藕节，皆具协助利尿之功能。一般采用上法后，尿利肿消，呼吸困难减轻，可以平卧，腹胀及心下痞满亦减，以致津液得通，肺气得降。若仅咳嗽咳痰、气短胸闷，乃心阳初衰（心力衰竭尚不显著）而痰湿内阻，肺气不宣所致，治宜理肺和胃，方选温胆汤加杏仁、桔梗、川贝母、薏苡仁、紫菀、生姜等药；久咳阴虚肺热者，则用清肺化痰、养阴之品，如竹茹、沙参、麦冬、黄芩、瓜蒌等药，养心可选用浮小麦、远志、桂枝等；若喘，喉中水鸡声者用射干麻黄汤。

评述：慢性肺源性心脏病起于肺失宣肃，脾失健运，肾失蒸腾，而致痰饮内生停聚，气道阻塞，气机不畅，气化滞障。终现咳、喘、痰饮、气短、浮肿、怯寒、纳少、神疲等一派本虚标实之象。赵老谨遵仲景“随证治之”“以法治之”之训，采用真武汤、越婢汤、厚朴麻黄汤等经方治疗，如期获效。赵老虽钟情于经方但又不拘泥于经方，对于后世常用之“新发现”的中草药，如蒲公英、金银花、大青叶、板蓝根、地丁、白茅根、车前子等亦同样拿来“为我所用”，值得我们学习。