急危重症管理

时间：2022-04-30 理论教育版权反馈

【摘要】：急危重症管理是医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分,医院应将急危重症管理列为医疗质量与患者安全业绩的重要体现。无论是在三级医院、二级医院,还是在综合医院、专科医院,对急危重症管理与持续改进标准的要求都基本一致。由于急危重症管理是医院诊疗质量管理的重要组成部分,涉及全院各个服务领域,体现医院应急状态总体能力与层次,故几乎涉及第二、三章及第四、五章各节相关标准的评审条款。

急危重症管理是医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分,医院应将急危重症管理列为医疗质量与患者安全业绩的重要体现。无论是在三级医院、二级医院,还是在综合医院、专科医院,对急危重症管理与持续改进标准的要求都基本一致。

医院开展“急危重症管理”内部审核(自评)活动工作的路径重点是“急诊绿色通道管理与重症医学科管理与持续改进”,还应对医院对急危重症诊疗服务能力进行评价,方式列举如下。

一、相关评审标准及实施细则

(三级综合医院评审标准2011年版)

(三级综合医院评审标准实施细则2011年版)

(一)主要标准1:第二章第三节、第三章第八节

第二章第三节　急诊绿色通道管理

2.3.1　急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求,实行7×24小时服务。

2.3.2　加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。

2.3.3　根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。

第四章第八节　急诊管理与持续改进

4.8.1　合理配置急诊资源,人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

4.8.2　落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

4.8.3　加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者

4.8.4　实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。

4.8.5　开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

4.8.6　科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价,促进持续改进。

(二)主要标准2:第四章第八节重症医学管理与持续改进

(一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

(二)重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性。

(三)有分级查房制度与执行程序,对医师与护士实行资格、技术能力准入管理,达到《重症医学科医护人员基本技能要求》,对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

(四)设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求,处于完好备用状态,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能,定期评价对紧急事件处理的反应性。

(五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。

(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,定期评价质量,促进持续改进。

(三)相关标准:主要有以下内容,但不限于此

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

四、应急管理

(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。

(四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

(五)合理进行应急物资和设备的储备。

第二章医院服务

六、患者的合法权益

(二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。

(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。

七、投诉管理

(三)根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务。

(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。

(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

第三章患者安全

一、确立查对制度,识别患者身份

(一)对就诊患者施行唯一标识(如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。

(二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。

(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。

(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

(二)在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。

(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。

四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求

(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。

五、特殊药物的管理,提高用药安全

(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。

(二)有临床“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。

(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

九、妥善处理医疗安全(不良)事件

(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。

十、患者参与医疗安全

(一)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

(二)主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

(六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。

十五、临床检验管理与持续改进

(一)临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供24小时急诊检验服务。

第五章护理质量管理与持续改进

三、临床护理质量管理与改进

(四)有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。

五、特殊护理单元质量管理与监测

(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章医院管理

一、依法执业

(三)由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业。

八、后勤保障管理

(二)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。

九、医学装备管理

(六)有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制。

(四)相关质量监控指标:主要有以下内容,但不限于此

第七章日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

(一)资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

(二)工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

(三)治疗质量。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

四、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰。

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰。

(六)重症患者预期病死率与实际病死率(APACHE II评分)%。

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%。

(八)各类导管管路滑脱与再插率%。

(九)人工气道脱出例数。

由于急危重症管理是医院诊疗质量管理的重要组成部分,涉及全院各个服务领域,体现医院应急状态总体能力与层次,故几乎涉及第二、三章及第四、五章各节相关标准的评审条款。只有随着“以病人为中心”的追踪检查层次的深入,才能体现出医院急危重症管理在各个临床、护理、医技领域中的业绩。

二、目　标

在医院急危重症管理检查时,由内审员和被检查医院共同检查。

1.确定医院急重症诊疗服务的团队(重点是急诊、ICU、CCU及相关临床科室)在急重症管理工作中的优势项目(领域)或亮点。

2.发现医院各科室各部门之间在急重症保持连贯服务中存在的薄弱环节,并确定其对重症患者的风险及其对医疗质量和医疗安全的影响。

3.评价医院急诊能力的层次。

4.提出今后的改进措施与建议。

三、医院参与者

医院应选派非常了解本医院的医院重症患者诊疗管理者,并能与内审员进行讨论的人员参加重症患者诊疗管理系统追踪(检查)小组,陪同内审员完成评价工作。

建议选派以下人员比较合适,但并不局限于这些人员。

1.医院各类ICU人员(主任、医生、护士等)。

2.护理部副主任(负责医院消毒隔离方面工作的)。

3.重症患者诊疗其他相关科室主任、护士长(包括急诊科、手术室、ICU、CCU及相关临床科室等)。

4.从事急诊检验、医学影像科、血库等工作人员。

5.临床药师(中级以上)。

6.参与感染管理的专/兼职医师或护士。

7.负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理的人员。

8.医院后勤装备部门人员(如负责医学装备管理)。

9.医院领导(分管急危重症患者诊疗管理方面)。

为了促进和有利于内审员与医院之间交流意见,医院应选择合适的人员、人员不宜太少,至少是上述所列1、2、6、9项范围的人员,包括小组参与重症患者诊疗管理系统追踪讨论,也可以根据检查内容变换部分人员。

四、内审员

内审员除了应熟练掌握上述主标准与相关标准外,还应熟练掌握卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》《急诊科建设与管理指南(试行)》的相关要求,具有扎实的医院急重症患者管理理论知识和实践经验,并熟练掌握本评价标准与评价方法,与临床科室医生、护士具有较好的沟通能力与亲和力。可根据需要采用多种形式的组合比较适宜,不限于:

1.临床服务组(医疗与护理)内审员担任。

2.或与质量管理组内审员共同担任。

3.或由多学科人员联合组成小组。

五、具体检查内容

(一)现状介绍

重点是介绍医院贯彻执行“急诊绿色通道管理与重症医学管理与持续改进”标准的自我评价达标情况。例如,是何实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,实施创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急危重症服务流程与规范。

分管急危重症患者诊疗管理的副院长可以选择在评审前3年中,以一个医院急危重症患者诊疗质量管理与持续改进典型案例(例如,急危重症患者诊疗管理模式与质量改进成效的评价等医院优势项目)报告的展示形式,向评审组成员,解释医院现行的医院急危重症患者诊疗管理模式,全面展示医院使用的质量改进方法,在3年中是如何保持医院急重症患者诊疗管理工作持续改进效果的。

(二)医院急危重症诊疗能力评价

1.医院管理层面:重点例如,但不限于此

(1)医院急诊科与重症医学科设置是否符合卫生部规范管理要求,建立“绿色通道”服务于急危重症患者。

①医院急诊科与重症医学科设置是否符合卫生部《急诊科建设与管理指南(试行)》与《重症医学科建设与管理指南(试行)》的要求?

②对医师与护士实行资格、技术能力准入管理与年度再评价?

③急救设备处于完好备用状态,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能,定期评价对紧急事件处理的反应性?

④建立“绿色通道”并相关的执行制度与程序,有相关配套的监管制度与评价程序,有记录证实?

⑤明确界定急诊科、临床科室、ICU、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程,有明确的服务时限规定?

(2)医院有急危重症质量管理组织,实施跨学科、跨部门的协调、管理与质量评价

①医院是否有由分管副院长主持,各职能部门分工负责的急危重症质量管理组织,至少每季度1次召开会议并有记录,提出意见被院长采纳并实施?(用案例证实)

②医院是否实施由分管副院长主持的跨学科跨部门的协调、管理与质量评价的制度与程序?

③医院对主要急危重症诊疗部门有管理与质量评价的指标评价的结果传递至相关人员,对评价中发现缺陷与问题有改进措施(用案例证实)!

2.评价常见急危重症处理的规范流程、能力与质量,不限于此

(1)急性心肌梗死STEMI处理的规范流程、能力与质量。

(2)急性脑梗死处理的规范流程、能力与质量。

(3)严重外伤处理的规范流程、能力与质量。

(4)急症分娩与异位妊娠处理的规范流程、能力与质量。

(三)医院急危重症诊疗回顾

通过检查,系统追踪回顾急危重症患者诊疗管理是否符合评审标准中“2.3急诊绿色通道管理,4.9重症医学科管理与持续改进标准、评价要点”的要求,并根据评审标准和评定要素与方法确定被评审医院各项内容的等级。发现有关急危重症患者诊疗质量控制项目中存在潜在风险的环节及区域,及应该采取的改进措施和预期改进的结果。

六、检查方法与路径

医院有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术/介入)与规范,明确界定急诊科、各类ICU、各临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。评价医院急危重症诊疗服务团队的整体绩效。

可以从急危重症患者到达医院急诊部门挂号管理等方面入手,由急诊科直到ICU或病房获得决定性治疗的整个流程及与其他相关各个领域各专业进行检查;也可以从已经直接入住ICU病房,并且对将要转出或是已在检查的当日(前一日)转至其他科的患者,通过病历回顾性“见证”全部过程,并检查所涉及的其他相关各个领域各专业是否能够基本覆盖评价标准、评价要点、评定标准和方法的基本内容。

认同医院对从事重症患者诊疗活动相关人员的培训与教育计划(包括培训师资、培训时间、培训内容、参与人员、培训效果考核等)及实施现状。

确定需要进一步考察重症患者诊疗活动相关的其他问题。

虽然独立的重症患者诊疗管理系统追踪已经在检查计划中进行了安排,但是其他内审员也在病人个案追踪和使用数据系统追踪期间,同时着眼于重症患者诊疗管理及其成效,其目的是从多方位来看,评价结果能否保持一致性与可靠性。例如在整个检查期间涉及的所有部门内审员都可以观察员身份,并与员工讨论医院重症患者诊疗管理的实践。

内审员与负责重症患者诊疗与管理的员工一起举行一个简短的小组会议来结束活动。通过讨论和小组会议,指出亮点并确认存在的潜在的风险问题,全面了解医院重症患者诊疗与管理所处的水平。

七、关于急危重症患者诊疗质量控制数据问题

虽然检查时间较短,但必须考察以下几方面的情况。

1.有相关工作统计指标。

(1)接受急诊诊疗总例数与死亡例数。

(2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数。

(3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

(4)急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。

(5)急诊高危患者收住院比例(%)。

(6)对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

重点把握,急危重患者从就诊至获得决定性治疗的过程时限,及其病情“严重程度的评估”值分布情况。

2.与医院重症患者诊疗与管理质量控制相关的重点数据(但不限于以下所列)的监测方法及可靠性。