急腹症是指腹腔内、盆腔内或脏器因急性炎症、创伤、穿孔、破裂、梗阻、绞窄或血管栓塞等所引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。急腹症很常见，具有起病急、腹痛剧烈、病情发展快、变化多的特点，常涉及内、外、妇、儿等多学科，病情急而涉及面广，要及时作出正确的诊断、鉴别诊断，达到及时诊断，正确处理，转危为安的目的；为此尽早鉴别急腹症的病因，对于尽早治疗、及时手术，降低手术并发症和病死率，提高疗效具有十分重要的意义。
一、急腹症的病因
临床上可分为外科急腹症、妇科急腹症、内科急腹症、儿科急腹症等。其中外科急腹症最为常见，据统计一般综合性医院约占外科住院总数的1／3，占普通外科住院人数的50%左右。常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、上消化道穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系结石等，其中尤以急性阑尾炎最为常见。美国Ben Taub总医院统计的790例腹部急诊手术中，除腹部创伤外，以急性阑尾炎列第一位，其次为肠梗阻（表1－2）。国内不同地区医院统计的结果显示，仍以急性阑尾炎居第一位。
表1－2 Ben Taub总医院急症手术的疾病谱
（续 表）
急腹症的病因复杂，简单地分为腹腔内和腹腔外脏器疾病两大类。每一类又分为器质性改变和功能失调两组。器质性改变包括组织脏器的炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、套叠、嵌顿、扭转、出血、绞窄、坏死或代谢异常等，功能失调包括痉挛、麻痹、神经功能紊乱和器官功能暂时性失常等。
（一）腹腔内脏器疾病
1．腹腔脏器急性炎症 包括细菌感染或化学性刺激，如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等引起的病变，此类病变包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和特殊原因引起的非化脓性炎症。前者如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性腹腔脓肿和急性化脓性输卵管炎等；后者如急性坏死出血性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性克罗恩病、病毒性肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性肠炎、急性十二指肠和小肠憩室炎、急性出血性胃炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎及淋病性腹膜炎等。
腹腔脏器的急性炎症临床上较常见，腹痛开始轻，随着炎症的发展，腹痛逐渐加重，腹痛的特点是持续性腹痛、进行性加重，腹痛部位与患病脏器所在部位一致，病灶部位的自觉痛与压痛最明显，并比较局限、固定，如急性胆囊炎的右上腹痛，急性胰腺炎的左上腹痛，急性阑尾炎的右下腹痛均具有这种特点。腹部检查病灶区有腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发展而加重或好转而减轻，肠鸣音开始不规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现腹胀，病人继腹痛之后体温升高、脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒症状。局限后形成局部炎症肿块或脓肿，炎症继续扩展难以控制，则形成弥漫性腹膜炎。
2．脏器穿孔和破裂 凡外伤和各种病理改变引起的腹腔、盆腔或腹膜后的脏器破裂或穿孔均属于此类急腹症。如胃和十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、阿米巴肠穿孔、憩室炎穿孔、结肠癌穿孔、外伤性肝破裂、外伤性脾破裂、外伤性肠穿孔、外伤性肾破裂、子宫破裂、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢滤泡或黄体破裂等。
脏器穿孔和破裂起病急，突然发生腹痛，初为剧烈疼痛，继而转为持续性腹痛。由于胃肠穿孔后其内容物流入腹腔，迅速出现急性腹膜炎体征。如为胃或十二指肠溃疡病穿孔，迅速出现腹肌紧张及压痛、反跳痛，由于消化液对腹膜强烈的刺激，腹肌出现特有的板状强直，X线立位透视可见膈下游离气体。如为回肠或结肠穿孔，粪性肠内容物污染腹腔，迅速出现急性弥漫性腹膜炎，并常伴有感染性中毒症状。少数病人胃肠穿孔后呈局限性腹膜炎体征，如胃后壁穿孔，其内容物流入小网膜腔，腹膜刺激征局限于上腹部。十二指肠溃疡穿孔，其内容物沿右结肠旁沟流入右下腹，其腹部体征与急性阑尾炎相似，并可能被误诊为阑尾穿孔而选择下腹部切口进行手术。结肠穿孔后可被邻近的肠襻与网膜包绕，腹膜刺激征局限于侧腹区，有时给诊断造成困难。无论是胃或肠穿孔后，病人全身情况改变随腹腔污染程度而不同，但以中毒性症状为其特点。
3．空腔脏器的梗阻 为器官的输送功能或引流功能受阻所致，包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管、输尿管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤或扭转等引起。如各种类型肠梗阻、套叠、嵌顿，胆囊或胆管结石、胆道蛔虫病、肾或输尿管结石，急性胃扩张、空腔脏器先天性闭锁、肠系膜上动脉综合征，以及大网膜扭转、小肠扭转、急性胃扭转、盲肠或乙状结肠扭转等。
空腔脏器梗阻常突然发病，腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍，间歇期疼痛明显减轻，腹痛部位与梗阻病灶所在相一致，如急性机械性肠梗阻，病人呈阵发性腹痛，腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀、肠型，尤其在阵发性腹痛发作时更明显，肠鸣音亢进，可出现气过水声，伴有恶心呕吐，停止排便排气。由于梗阻部位的不同，其症状也有所不同，高位梗阻如十二指肠、空肠上部梗阻，腹痛位于上腹部，早期即出现频繁呕吐，吐出物为胆液、胃液，腹胀气不明显。小肠梗阻腹痛位于中腹部，腹胀较高位梗阻明显，呕吐较高位梗阻轻。低位梗阻如结肠梗阻，腹痛程度轻，明显的全腹胀，呕吐发生较晚，呕吐物可为粪性。一般肠梗阻的早期，体温、白细胞计数无明显变化，无中毒性症状，随着梗阻加重，阵发性腹痛的间歇期变短，腹胀加重，病灶区出现明显的压痛、反跳痛，提示梗阻肠管可能发生绞窄坏死。当梗阻继发感染与水电解质丢失，病人体温升高，脉搏加快，白细胞计数增高以及水、电解质紊乱或出现中毒症状与休克。此外，胆道结石梗阻，右上腹绞痛，伴有高热、黄疸、肝功能受损等胆系感染症状。输尿管结石常出现腰痛或下腹部阵发性绞痛，伴有血尿、尿排出不畅等症状。
4．出血 各种致病原因导致的消化道大出血和腹内实质性脏器自发性或病理性破裂及腹内动脉瘤破裂。如胃、十二指肠溃疡并大出血，食管胃底曲张静脉破裂出血，门静脉高压性胃炎并出血，胆道出血，下消化道出血，肝癌破裂出血，肝海绵状血管瘤破裂出血，自发性脾破裂，腹主动脉瘤破裂大出血，异位妊娠和卵巢破裂等。
腹腔内出血多为实质性脏器破裂出血，腹痛初期为突然的剧痛，当出血量达到一定程度，腹膜腔广泛的受到血性物刺激后，腹痛减轻，并转为持续性腹痛。腹腔内脏器破裂出血，不具有自行停止的特点，乃因腹腔受呼吸运动的影响，产生正压与负压的变化，造成恰似抽吸性的挤压动作，从而加速出血。此外实质性脏器血液供应丰富，损伤后出血不易自止，若治疗不及时，将发生失血性休克而造成生命危险。脏器破裂出血的开始，其所在部位有明显的自觉痛与压痛，并出现轻度的腹肌紧张。由于血液对肠管的刺激，肠蠕动不规律，肠鸣音增强，随着出血量的增多，全腹有肌紧张和压痛，由于腹腔内聚积的血液、血凝块对肠管广泛刺激，继而出现明显的腹胀，肠麻痹、肠鸣音减弱或消失，并出现移动性浊音及传导性波动，腹腔穿刺抽出不凝固血，失血性休克进行性加重。
5．腹腔脏器血管病变 如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞等。其共同表现是：突发性剧烈腹痛，呈持续性痛或持续痛阵发性加重，无明显缓解期。绞窄后腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，常可触及压痛的包块。缺血坏死后可呕吐或自肛门排出暗红色液体。腹穿可抽出恶臭液体。常伴有血压下降，血白细胞计数升高，重者出现中毒性休克。
6．功能性腹痛 如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。常由于寒冷、不良外界刺激或精神情绪异常、饮食不节而诱发腹痛，多为胃肠功能紊乱，其动力与分泌功能一时性失调而发生急性腹痛，腹痛的特点呈一过性、无规律性疼痛，或称痉挛性疼痛，时轻时重、游移不定，表现出既无持续性炎症性腹痛的规律，也无阵发性梗阻性腹痛的特点，无腹肌紧张及固定的压痛点，不出现肠型或包块，腹胀不明显，肠鸣音不规律，全身情况及体温、脉搏、血象等均无明显改变，此类病例可因责任心不强、病情观察不深入误诊为炎症或梗阻性急腹症而施行不必要的剖腹探查术，应引以为戒。
（二）腹腔外疾病
1．呼吸和循环系统疾病 大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等。肺炎常有上腹部的牵涉痛，冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。
2．代谢和内分泌疾病 糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹型过敏性紫癜、低钙血症、低钠血症、低血糖症等。
3．神经精神疾病 胸壁器质性病变、腹壁带状疱疹、胸腹壁挫伤、腹型癫
、神经官能症等；功能性病变包括肠运动功能失调及精神性腹痛等，均须与急腹症加以鉴别。
4．中毒和结缔组织疾病 慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。
5．其他 肾综合征出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。
二、急腹症的分类方法
根据不同的病因和病理机制，急腹症有以下分类方法，理解分类原理有助于诊断和处理。
（一）按学科分类
1．内科腹痛 腹部内科疾病，如急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎，原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症；非腹部内科病，由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死，肺动脉栓塞；脊髓病变，如脊柱增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤，脊神经受压迫或刺激。消化、循环、呼吸、血液、神经、精神、泌尿各系统疾病均能引起腹痛。临床上需要与外科疾病相鉴别，以免误诊误治。如糖尿病酮症酸中毒时，常伴有剧烈腹痛；血卟啉病、右侧胸膜炎或急性肝炎均可能误诊为急性胆囊炎等，甚至做了不必要的开腹探查手术。因而，外科医生将这类腹痛称为“假性”腹痛，以与常须手术治疗的“真性”外科腹痛相区分。
2．外科腹痛 包括腹部外科（急性阑尾炎，急性胆囊炎、空腔器官穿孔）、胸科（自发性食管破裂、食管裂孔疝等）、泌尿外科（肾或输尿管结石、炎症等）、妇产科（异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等）、骨科（脊柱结核、腰椎间盘脱出等）和血管外科（腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等）疾病。
（二）按腹痛的部位分类
虽然内脏痛定位不明确，但一般腹痛部位与相应的脏器有关，一开始疼痛的部位常常是病变所在，一般情况下，结合相应的检查易于鉴别诊断。
1．右上腹痛 包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫、先天性胆总管囊状扩张症、胆囊扭转、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、肝癌破裂出血、肝脏海绵状血管瘤破裂、外伤性肝破裂、结肠肝曲综合征、结肠肝曲癌性梗阻、右下肺大叶性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁带状疱疹、急性心肌梗死、急性右心衰竭等。
右上腹部疼痛，应首先怀疑是否为肝与胆道疾病，此病疼痛多可向右侧肩背部放射。肝本身疾病如肝癌、肝炎、肝脓肿或肝寄生虫病时，可因肝脏急剧肿胀，肝被膜迅速伸展而产生疼痛。膈下脓肿因炎症刺激膈及胸膜，疼痛也甚明显。在胆囊及胆管疾病中如结石、炎症或其他胆道梗阻性疾病有时疼痛更为剧烈。肝脏疾病时有肝肿胀、黄疸或其他物理学及特异检查所见。此外通过血、尿、粪检查其诊断不难确定。胆囊胆管疾病可有痉挛性绞痛的特征，部分病人伴发热、黄疸症状，即Charcot＇s三联征。结合B超及其他检查可以确诊。此外，十二指肠溃疡亦较常见，主要出现饥饿痛。胰腺炎腹痛的特征为向背后放射，血和尿淀粉酶增高。肝下或妊娠后期阑尾炎，腹痛不在右下腹，而在右上腹部，因位置深又离腹壁较远，腹膜炎征象多不明显，此时须详细询问病史，细致地体格检查，并注意观察白细胞增多的血象变化，尤以中性粒细胞增加明显，在排除此部位其他疾病时，应考虑此病可能。结肠肝曲癌肿引起肠梗阻时，可出现右上腹阵发性腹痛，通过钡剂灌肠或纤维结肠镜检查不难诊断。腹部以外脏器疾病，如右肾病变，疼痛可向右侧腹股沟或睾丸放射、右侧胸膜疾病疼痛与呼吸关系密切，带状疱疹在疱疹未出现前易误诊。肾病中如结石症可行B超及X线平片检查，肾结核、肾脓肿等可能在体检时触及肿物，可根据穿刺、尿液检查等协助诊断。胸膜疾病行超声及X线检查多可证实。如为右膈下腹膜外间隙感染，可在早期以右上腹部疼痛为主要症状，除借助超声诊断外，可考虑行脓腔穿刺以确定性质。
2．中上腹痛 包括胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，急性胃扩张，急性胃扭转，急性胰腺炎，早期急性阑尾炎，肠系膜上动脉综合征，腹主动脉瘤破裂出血，急性胃炎，急性心肌梗死，急性心包炎等。
因左右上腹部出现疼痛时，中上腹可能伴有疼痛，所以此三部范围有时不易区分，不仅应怀疑肝、胆、十二指肠、胰腺的疾病，还应想到腹腔以外脏器如肾、胸膜等的疾病。中上腹痛最常见的是胃部疾病，如胃炎有自发痛及触痛，且范围较广。溃疡病多为局限性疼痛。胃癌如已侵及黏膜下肌层、浆膜层也有中上腹疼痛。良性胃肿瘤常不痛，但胃继发变形或形成胃扭转时有剧痛。食管裂孔疝也以中上腹部痛为主，这种发作时的疼痛近似心绞痛。心肌梗死时有胸前上腹部疼痛，但患者在疼痛中要求保持体位安静，脉率常加快明显。胸膜炎及心包炎时有诉中上腹部痛，但因解剖位置关系，多为自发痛，腹部触痛不明显，此外如腹部血管系疾病时的腹痛，常表现为血管硬化性肠功能性疼痛，如肠系膜动脉硬化、动脉栓塞、腹主动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤、肠系膜静脉血栓症、门静脉血栓症等。其中除腹主动脉硬化及动脉瘤外，其他几种诊断较为困难。肠系膜血管闭塞可出现反复性加剧腹痛并有血性腹泻及腹膜炎症状。又如门静脉血栓时有脾肿大及腹水征。
3．左上腹痛 包括脾破裂、脾脓肿、急性脾蒂扭转、急性胰腺炎、结肠脾曲综合征、结肠脾曲癌性梗阻、左下叶大叶性肺炎、左胸腹壁带状疱疹等。
此部首先应想到胰腺疾病，其次是胃与结肠脾曲病变，最后为心、左肾疾病。急性胰腺炎时可出现剧痛，早期腹软，后期可有明显的腹肌紧张，疼痛可向左肩背部放射，但检验血和尿淀粉酶升高，血白细胞数增多。胰腺肿瘤早期可借助B超诊断，后期可在触诊时发现，此外左肾及输尿管结石、肾脓肿、脾肿大、脾梗死及脾肿瘤、亚急性细菌性心内膜炎、右隔下腹膜外间隙感染等均可有左上腹疼痛。
4．右下腹痛 包括急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、梅克尔憩室炎、克罗恩病、回盲部肠套叠、盲肠扭转、急性盆腔炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。
急性疾病中，以阑尾炎，右侧肾、输尿管结石，右侧附件疾病为主。阑尾炎的诊断因病例不同，难易不一，再加上个别异位阑尾的存在，给诊断亦可造成困难，但一般初发腹痛位置多为上腹部或脐周，一般数小时转移至右下腹。如为肝下位及妊娠后期阑尾炎腹痛位置可上移。右下腹痛的其他疾病，如克罗恩病、Meckel憩室炎、回盲部结核或肿瘤、回盲部肠套叠、嵌顿疝等。有的因便秘时大便蓄积，也可引起右下腹痛，在老年病人、妇女与儿童尤应注意。
5．脐部及全腹痛 急性肠梗阻性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、早期急性阑尾炎、大网膜粘连综合征、大网膜急性扭转、肠系膜上动脉闭塞症、腹主动脉瘤破裂、急性肠炎、肠蛔虫症、腹型过敏性紫癜、血紫质病、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、铅中毒、腹型癫
、低血糖症、低钙血症与低钠血症、麻醉药品肠道综合征等。
6．左下腹痛 包括乙状结肠扭转、左侧输尿管结石、乙状结肠及直肠癌梗阻、急性乙状结肠憩室炎、急性盆腔炎、左侧输卵管囊肿蒂扭转、左侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。
主要为结肠疾病，症状中常有腹泻、便秘、黏液脓血便、里急后重等，常见疾病有细菌性或阿米巴性痢疾、伤寒、溃疡性结肠炎等。如有大便通过障碍，特别老年病人近期出现大便习惯改变，可能为乙状结肠或直肠癌。乙状结肠冗长可继发扭转，出现左下腹痛。乙状结肠憩室炎常伴有便血。左肾输尿管结石可出现绞痛、尿常规红细胞增多。妇科内生殖器病、股疝、腹股沟斜疝也可见左下腹痛。少数人因便秘刺激引起左下腹痛，极少数为内脏错位症如左侧位阑尾炎等。左下腹痛的诊断似较容易，除详细询问病史外，可通过粪便各项检查、肛门指检、乙状结肠镜检查或借助X线钡剂灌肠都有利于诊断，特别肛门指检简单易行，尤其不宜忽视。
（三）按腹痛机制分类
1．真性内脏痛 有三种类型，包括空腔内脏痛、实质内脏痛和缺血性内脏痛。
（1）空腔内脏痛：疼痛刺激引起平滑肌的过度收缩或痉挛，多在克服阻力时发生，为阵发性，如肠梗阻胆管或输尿管结石等。胃、肠、胆囊、膀胱、子宫等为空腔脏器，脏器病变除出现所在部位的疼痛外，疼痛的性质多为阵发性、痉挛性的。如胃和十二指肠溃疡病为上腹部周期性、节律性疼痛，常伴有反酸及嗳气，进食或服碱性药物可缓解；急性阑尾炎开始为上腹阵痛，以后转移到右下腹，常伴有发热；急性肠炎除脐周阵发性疼痛外，常伴有腹痛及呕吐；胆囊炎、胆结石为右上腹阵发性绞痛，向右肩部放射，常伴有呕吐、黄疸及发热；膀胱结石为下腹部阵发性绞痛，常伴有血尿和尿频、尿急、尿痛等症状；机械性肠梗阻为脐周阵发性绞痛，常伴有呕吐粪样液体，无排便及排气，腹部可见肠型或肠蠕动波；异位妊娠为单侧下腹部撕裂样痛，逐渐延及全腹部，见于育龄妇女有停经史或不规则阴道出血史，伴有不同程度的昏厥及休克。
（2）实质内脏痛：是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起，常为持续性，如肝在急性心力衰竭时的肿胀、脾的内部出血等。腹部实质性脏器发病率较高的是肝、胰和肾，多为所在部位腹部持续性痛，但可阵发性加剧。如肝痛时为右上腹持续性隐痛，常常伴有黄疸和食欲缺乏；急性胰腺炎主要表现在上腹呈带状持续性痛，好发于饱餐及酒后；肾结石为患侧腰部持续性绞痛，常沿输尿管放射，伴血尿、尿频和尿急。
（3）缺血性内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。肠系膜病变主要是肠系膜供血不足，多见于动脉硬化、肠系膜血管炎造成组织局部缺血及肠管功能障碍引起腹痛。
2．体性痛 亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛，由脊髓感觉神经传导。疼痛为持续性，多由腹膜炎引起，如果病人能准确指出腹痛部位，有助于推测腹膜炎的来源。腹膜病变常继发于阑尾炎、溃疡病、胆囊炎穿孔、急性胰腺炎等，常在原有腹痛基础上，疼痛突然加剧，并扩展至全腹部，呈持续性，呼吸、咳嗽和转动身体均使腹痛加剧，常伴有面色苍白、四肢发凉、出冷汗等休克症状，病人取两腿弯曲的平卧位，全腹均有压痛及反跳痛，腹部呈现板状强直。
3．牵涉痛 远离病变部位的疼痛，又称放射痛或放散痛，很常见。如胆囊炎、胆石症常产生右肩胛部牵涉痛。胰腺痛、胃痛可放射到背部。输尿管绞痛可从腰部放射到下腹部，甚至尿道、大腿内侧。心绞痛发病时，常有左季肋部或心窝部痛。呼吸系统疾病中，急性肺炎、胸膜炎、肺梗死和气胸等有时也引起腹痛。脊神经因过敏或刺激可引起相应的腹部区域疼痛，故胸12到腰1节段的脊椎炎、恶性肿瘤转移、脊柱结核，可误诊为急性阑尾炎等外科急腹症。这种牵涉痛的发生机制目前还没有完全清楚，一般认为是内脏痛刺激的冲动由内脏神经传入脊髓，通过同节段的脊神经反映为其支配的皮肤区疼痛。上述三种疼痛常混合出现。如阑尾炎初期或胃溃疡穿孔以前的腹痛均为内脏痛；阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后，即有躯体痛参与。
（王德盛）
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