诊断流程图

1．Brugada四步流程　见图3－27。

2．Brugada三步流程　见图3－28。（VT与SVT经旁路前传的鉴别，此心电图鉴别诊断流程图对SVT经旁路前传的诊断敏感性为75%，特异性为100%。

3．应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率　见图3－29。

4．Vereckei单一aVR导联诊断流程图（2008）　见图3－30。

【诊断】　为了正确诊断WCT，我们必须知道单形性宽QRS心动过速可能的诊断有哪些。

1．室性心动过速

2．室上性心动过速

（1）室内差异性传导：①固定性（基础心律时就会出现）；②功能性的（只有WCT时才会出现）。

（2）房室间通过旁路传导（W－P－W综合征）。

（3）不是由差异性传导和预激引起的不正常QRS：①基础水平时出现——心肌肥厚、心肌病和先天性心脏病时；②特殊情况——药物中毒和电解质紊乱。

图3－27　Bragada四步流程图

图3－28　Brugada三步流程图

图3－29　应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率

图3－30　Vereckei单一aVR导联诊断流程图

3．心室起搏

4．心电图人为干扰

所有的WCT可以归为以下原因，表3－3给出了WCT原因的相对普遍性和典型的临床背景，心室起搏和心电图人为干扰是少见的原因，但他们的正确诊断是很重要的，因为可以防止心律失常并不存在时的不恰当诊断和治疗，几乎在所有已发表的系列研究表明室性心动过速是WCT最常见的原因（在某些系列研究中是75%），因此，如果不能确定WCT的正确诊断，WCT应该被认为是室速。尽管特殊人群中的诊断有不同的比例（比如说，儿科中心有先天性疾病的患者），在大多数临床情况下，单形性WCT的鉴别诊断主要是室性心动过速和室上性心动过速并发差异性传导。以下讨论就是要区别二者，因为大多数的室上性心动过速并发差异性传导和室性心动过速是很规律的，其周期长度变化不大于30ms，其一般容易与心房颤动并发差异性传导或旁路（W－P－W综合征）传导时鉴别，后者的可能性在此不进一步考虑。

表3－3　WCT的原因频率和背景

“＋”的数目指存在该类型的患者出现WCT的频率。SHD指结构性心脏病

【鉴别诊断】

1．室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导　室性心动过速的心电图表现有很大的差异，然而，室上性心动过速并发差异性传导的心电图就很少表现出来。因此，如果我们熟悉室上性心动过速并发差异性传导的所有可能出现的图形，并且正在分析的WCT看起来像其中的一个，那么WCT很可能就是室上性心过速，否则，它就是室性心动过速。所有发表的诊断方法利用了各种不同方法进行区别，简要总结心电图可以得出区别，表3－4总结了许多。假如，心脏被扭曲时，如有心肌病或先天性心脏病修补术后的患者，心电图的鉴别会很模糊，此时，不论基础QRS波是否正常，大部分标准的特异性都会受到影响。

表3－4　VT和SVT的心电图区别

（续　表）

QRS持续时限——QRS越宽，其是室上性心动过速伴差异性传导的可能性就越小（旧的文献认为70%QRS时限＜140ms的WCT是室上性心动过速，而近期的文献认为仅有40% QRS时限＜140ms的WCT是室上性心动过速），QRS时限＞140ms的WCT更可能是室上性心动过速，在QRS时限＞160ms的WCT中75%是室上性心动过速。

QRS电轴——室上性心动过速并发差异性传导时，额面电轴可能是正常或伴有前（或）后支阻滞发生，这些包括电轴在－90°顺时针转到180°。但所谓的西北电轴（从180°到－90°，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ导联负向）在差异性传导时是很难出现的，因此如果电轴在右上象限时，不可能诊断为室上性心动过速，而可以诊断为室性心动过速，尽管只有在20%的室性心动过速中出现，但特异性是95%。

胸导联的一致性——胸导联中所有正向或所有负向的图形在室上性心动过速并发差异性传导时不常见，因此，当这种图形出现时则提示WCT的诊断是室性心动过速，大约20%的室性心动过速有一致的图形，其大概在全正向和全负向中平均分布，最近有证据指出负向一致性不是室性心动过速特有的，这可能是由于患者特征的改变；窦性心律时，许多心力衰竭和心脏扩大的患者并发R波的时限延长和左束支传导阻滞，在室上性心动过速发作时，心电图表现为负向的一致性。

2．不同导联的QRS图形

（1）V1导联的左束支传导阻滞图形：正常间隔除极化在V1导联上引发一个小而窄的R波（≤40ms），在LBBB并发差异性传导时，这一R波依然存在，另外，在正常合并LBBB差异传导图形中，下降到S波最低点是很迅速的（≤60ms），LBBB的室性心动过速或者没有起始的R波，或者出现宽于40ms的R波，且RS起始到S波最低点＞60ms，这些细微的变化容易造成测量结果的不同。

（2）V1导联呈RBBB图形时——以上所述的正常间隔除极不受RBBB差异性传导的影响，所以SVT伴差异性传导时，V1常呈rSR，，rSr，或rSR，，这些图形在室性心动过速时很少见，但高而宽的起始R波，Rr，或QR在室性心动过速时更加多见。

（3）V6导联呈RBBB图形：由于右心室心肌总量小，RBBB时远离V6的延迟活动过程形成一个QRS波（R／S＞1），因为左心室起源的RBBB的室性心动过速，所有右心室和部分左心室心肌使得向量远离V6，V6上形成rS或QS波形（R／S＜1）。

（4）胸导联的RS波：大多数室上性心动过速并发差异性传导时至少一个胸导联呈RS波形（通常是中间胸导联），Brugada et al（1991）示室性心动过速病人通常任何胸导联都没有RS波，因此，如果一个WCT任何导联都缺乏RS波，就可能诊断室性心动过速，这一方法如图3－27所示。

（5）起始与终止速度向量：如上所述，在真正BBB时起始QRS向量相对迅速而在QRS波后期伴有传导阻滞，然而室性心动过速时，整个QRS的传导速度相对慢，多向性QRS前40ms净电压与其后40ms的净电压比值利用这一传导速度的差异，结果在室上性心动过速并发差异性传导时，Vi／Vt≥1，而大多数室性心动过速时Vi／Vt＜1，这一标准如图3－29所示。

（6）avR的图形：导联avR其正常QRS在室上性心动过速并发差异性传导时常呈现快速的QS，Qr或QR，室性心动过速时这些图形很少见到，而出现R，Rs或者图形起始有Q波和模糊的下降支（＞40ms），见图3－30。

3．房室关系　大多数SVT合并差异性传导的病例中，每一个QRS至少有一个P波（有时有更多的P波，如心房扑动2∶1传导时），VT时这一关系不是必须的，任何房室关系＜1则高度提示VT，这尽管是高度特异的标准，但不是很敏感，在30%的VT中可见到房室分离，另外的10%VT有文氏传导阻滞。由于P波被QRS和T波所掩盖，所以很难看到，影响了诊断的效率，另外一些VT病人可能并发或心房颤动，确定P波的存在和时限是不可能的。

4．融合波（室性心动过速与正常波的融合）和夺获（VT发作时完全室上性夺获）　是由于室性心动过速时心房电活动偶尔传到心室形成一个窄的（部分或完全正常）QRS波，实践中这些现象隐含一个非1∶1的房室关系，表明室性心动过速是基础，这尽管高度的特异，遗憾的是很少被发现，且仅限于心率相对慢（心率＜160／min）的室性心动过速，使P波在一定程度上有足够的时间下传到QRS波群。

【治疗】　置入心脏起搏设备（起搏器和ICD）的患者也存在额外的诊断和处理选择，例如，装有任何类型双腔起搏器的患者，其WCT性质不确定，询问起搏器设备实时腔内心电图可清晰显示心房电活动，一般能明确诊断，另外置入心脏起搏设备可以通过超速起搏和人为电击（仅ICD）来控制心律失常，这种操作只有经验丰富的电生理专家可以采取正确的措施去尝试。

1．处理宽QRS心动过速时的较合理步骤　首先，尝试颈动脉窦按摩、潜水反射或Valsalva动作进行迷走神经刺激。如果心动过速停止，可以肯定是室上性心动过速。其次，如果迷走神经刺激无效，尝试用腺苷。如果心动过速停止，也可以肯定是室上性心动过速。最后，如果上述方法均无效，且无既往心电图比较，并且你重视患者生命的话，按照室性心动过速处理。

2．多形性WCT　多形性WCT并不是不常见，但因为心率通常很快，会导致血流动力学不稳定，通常导致患者死亡，临床医生诊断多形性WCT时，并不像单形性WCT的诊断一样存在挑战，多形性WCT的可能原因包括：①QT间期不相关的心律失常（先天性的和药物相关的）；②心肌缺血（通常有明显ST－T改变和正常的QT间期）；③儿茶酚胺性多形性WCT；④短联绿间期的多形性WCT；⑤特发性心室颤动；⑥有多旁道的预激心房颤动；⑦ECG人工干扰。

ECG人工干扰是诊断的一个重要考量因素，但因为多形性WCT病人的临床状态通常很不稳定，事件发生时，简单评估病人的状态能够区分真正的心律失常和人工干扰。这部分主要的区别是长QT相关的心律失常和心肌缺血，就其本原而言，大量的病例至少有一个潜在的可逆性原因，因此，正确诊断心律失常的本原是很关键的。在许多或大多数病例中，这些心律失常或者在数秒钟后自行终止（但频繁复发），或者由于血流动力学不稳定需要电转复，发病前的窦性心电图有助于诊断（长QT间期，提示心肌缺血的ST段改变）。

3．宽QRS心动过速的治疗　如上所述，WCT的最好治疗方案依赖于正确的诊断，相反，如果诊断错误会导致难治性的后果，例如，假如SVT伴差异性传导的WCT，由于患者看起来很好（而不像VT时患者看起来有病态），给予维拉帕米或艾司洛尔在左心室功能损害的患者能导致难治性的血流动力学异常加重。

心动过速患者的首要评估是和病人的整体临床状态相关的——重要体征，随后有一潜在可逆原因，如胸痛、气短、头部发轻的评估，建立静脉通路，如果患者不稳定（低血压、意识丧失、严重胸痛、或吸氧情况下的气短），应安排紧急同步电复律。标准电极板／电极位置通常释放一个初始150J的双向电极，大多数病例中，低能量就足够用但高能量也可能需要，这几乎总能恢复稳定的心律（窦性、心房颤动等），如果心动过速复发，再次电击可能成功，但需要用抗心律失常药物来维持稳定心律（通常用胺碘酮）；相反，如果患者是稳定的，应做一个12导的心电图，如果QRS宽，应用一种或多种方法建立正确诊断，发病时最好做一个12导心电图以便用于随后的分析。尽管如果当时诊断明确，心电图特征可以为最终治疗提供指导（特别是导管消融），如果原因是VT或原因不明，应静脉注射胺碘酮150mg（10min以上），如果复律失败，也可使用静脉注射普鲁卡因胺50mg／kg到20mg／min（受血压限制），如果这些方法不起作用或病人随时变得不稳定，可以在足够镇静的情况下电转复。

只有很少的多形性WCT是由于心房颤动经多旁路传导心室，因此，大多数的病例是多形性WCT，进一步核实可逆性原因（药物致长QT间期，缺血等引起的），在处理急性心律失常时辨别病因和治疗应当是同步的。

WCT不同的诊断仍然是挑战。尽管没有一个诊断系统或算法是没有错误的，临床医生有许多很好的方法使许多病例作出正确的诊断，建立正确的诊断意味着能很快纠正心律失常，同时做好下一步的评价和处理。

【注意】

1．差异性传导的误区　室性心动过速是一种危险的心律失常，常常提示有严重的器质性心脏疾病。相反，室上性心动过速伴或不伴有差异性传导相对来说是良性的，常常发生于相对正常的个体。因此，很多研究试图根据QRS波形态来鉴别两者。急诊科和重症监护室的医生在看到宽QRS波心动过速后，常喃喃自语“像差传”，并给予可能致命的治疗。随后心室颤动、死亡等医疗事故诉讼便接踵而来。这是很危险、很可悲的一个趋势。

2．关键点

（1）大多数WCT是VT。

（2）患者的临床表现不是诊断的可靠依据。

（3）诊断WCT的基本问题是WCT是否与差异性传导图形相似，相似则可能是差异性传导，否则可能是室性心动过速。

（4）患者特征和疾病类型的近期改变会影响心电图的鉴别。

（5）现有的方法可以正确诊断90%的WCT病例。

（6）除非WCT诊断明确，否则WCT应当视为VT。