临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1.辨治要点　本方临床应用之时，以四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微细为辨治要点。其实，根据历代医家继承与发展，包括近代火神派的经验，本方对一切阳虚阴盛之证，均可适用。但血虚寒滞之厥逆非本方所宜，热厥禁用。

2.加减应用　对于四逆汤证进一步加重，甚至阴盛格阳于外，脉伏不出者，应该在四逆汤方的基础上，加重生附子与干姜的用量，而成“通脉四逆汤”。这在《伤寒论》中有两处记载。一是《伤寒论•辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”另一处是《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”方后有加减法（见后），其实也可看作是四逆汤的加减法。虽然仲景将四逆汤与通脉四逆汤分为二方，但二方组成相同，惟用量不一（仲景所制方剂中，有多处均是如此，药量不同所针对的病情与证型即不完全相同）。且在后世，包括现代有名的经方大家。以及擅用附子的名家，即使把附子与干姜用到“通脉四逆汤”的量了，病案中仍写为“大剂四逆汤”。据此，编者认为，仲师另立通脉四逆汤的用意，一方面示四逆汤证加重时，方中的附子与干姜用量需要进一步加大；另一方面也揭示了四逆汤用量较大时有强心作用。一来，方名“通脉四逆汤”，所主之证，有“脉微欲绝”“脉不出”；二来，心主血脉，所以，本方虽可大补少阴真火，但少阴肾与少阴心虽二，实一。而且，心为君火，肾为相火，“君火以明，相火以位”。因此，补肾即是强心。其实，这在现代药理研究中也有证实。

若遇霍乱吐下较甚，“脉微欲绝”者，仍用通脉四逆汤，但因体液损失也多，为防格拒，再加猪胆汁，而成“通脉四逆加猪胆汁汤”。即如《伤寒论•辨霍乱病脉证并治》所载：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。”

对于太阳病，发汗后再经误下，致阳虚阴亏，甚至烦躁不宁者，可在本方基础之上，再加人参与茯苓，一续阴液，一宁心神，而成“茯苓四逆汤”。即《伤寒论•辨太阳病脉证并治》所言：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”

（二）用药略例

四逆汤，加人参，即成“四逆加人参汤”，用于阳虚复见阴液、阴血丢失之证。如《伤寒论•辨霍乱病脉证并治》：“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”四逆加人参汤，后世又名“回阳饮”“四味回阳饮”。

对于四逆汤证，出现阳虚欲脱者，可加肉桂以引火归源，并防大剂附子用后，有阳气外奔之虞。是为火神派，尤其是云南吴佩衡老先生生前习用之“大回阳饮”。

对于四逆汤证严重者，遇面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两（注：东汉张仲景，方书之“两”，据考证，约为今之15克）。