急性化脓性中耳乳突炎

急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)是中耳黏膜的急性化脓性炎症。由于往往与急性乳突炎性病变同时存在,故常统称为急性化脓性中耳乳突炎(acute suppurative otitis media and mastoiditis)。好发于小儿,冬春季多见。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。感染途径以咽鼓管途径最为常见,如急性上呼吸道感染时,致病细菌经咽鼓管侵入中耳;急性传染病时,如猩红热、麻疹、百日咳、流感等,致病微生物也可以通过咽鼓管途径直接侵袭中耳;在不洁的水中游泳或跳水、潜水,不适当的擤鼻、咽鼓管吹张或鼻腔治疗等,细菌可循咽鼓管侵犯中耳;婴幼儿哺乳位置不当,如平卧位吮奶,乳汁亦可经宽畅而短平的咽鼓管溢流入中耳。此外,还存在外耳道鼓膜途径感染的可能性,如鼓膜外伤,致病菌可由外耳道直接进入中耳。血行感染则极少见。病变主要位于鼓室,但也常累及中耳各部如乳突。

本病相当于中医“急脓耳”。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　病前多有伤风感冒病史,或有污水入耳、鼓膜外伤病史。

2.症状　初期可表现为耳闷胀感,随即出现明显的耳部疼痛。稍后,严重的耳深部刺痛或跳痛成为其主要症状,可致射至同侧头部或牙齿,吞咽或咳嗽时耳痛加重。常伴不同程度的发热、全身不适、食欲减退等全身症状。患儿可因耳痛而表现为抓耳、哭闹、不睡觉等,或伴高热惊厥、呕吐、腹泻等消化道症状。有耳鸣及听力下降,但常被耳痛症状掩盖。一旦鼓膜穿破流脓,耳痛及全身症状即迅速缓解。

3.体征　疾病早期,鼓膜多呈弥漫性充血,肿胀,膨出,标志不清。鼓膜穿破流脓后,若为紧张部小穿孔,可见分泌物呈搏动性溢出征(灯塔征);若为鼓膜大穿孔,则脓液引流一般较为通畅。急性期可有鼓窦区皮肤红肿及压痛,即所谓急性中耳炎的乳突反应。

4.检查　纯音听力检查呈传导性耳聋,部分可呈混合性聋。血常规检查白细胞总数增加,中性粒细胞比例升高。鼓膜穿孔后,血常规各项指标渐恢复正常。X线检查显示乳突部呈云雾状模糊,但无骨质破坏。

【治疗原则】

1.一般治疗　加强局部处理,保证引流通畅,避免并发症的发生。

2.药物治疗　积极应用抗生素治疗以控制感染,中断感染进程,促进疾病恢复;根除病因,以免复发。

【治疗方案】

1.全身治疗:尽早应用足量抗生素或其他抗菌药物以控制感染,务求在急性期予以彻底治愈。抗生素疗法需持续应用10天左右。

(1)青霉素类:①青霉素G,0.48g(80万U)/次,肌内注射,1次/(6～8)h,或0.72～0.96g(120万～160万U)/次,静脉滴注,4次/d,重症感染者可以达到6.0～12.0g(1　000万～2　000万U)/　d,分4～6次给药;儿童0.123g(25万U)/(kg·d)。由于青霉素类为繁殖期杀菌药,半衰期短,排泄快,故应间歇给药,每日总量应分多次给药,至少也要分2～3次给药。应注意过敏反应。②苯唑西林,成年人及体重>40kg的儿童,0.5～1.0g/次,口服,1次/(4～6)h;体重<40kg的儿童,50～100mg/d,分4次服用;肌内注射剂量为成年人3.0～6.0g/d,分3～4次给药;静脉注射剂量为成年人6.0～8.0g/d,分3～4次给药。③氯唑西林钠,成年人及体重>20kg的儿童0.5～1.0g/次,4次/d,体重<20kg的儿童50～100mg/d,分4次服用;肌内注射剂量为成年人0.5～　1.0g/次,3～4次/d。④青霉素加克拉维酸钾制剂,如阿莫西林钠-克拉维酸钾,375～750mg/次,3～4次/d;替卡西林钠-克拉维酸钾,体重>60kg者,3.2g(1瓶)/4h,体重<60kg者,200～　300mg/(kg·d),分4～6次给药。临用之际,配成10～100mg/　ml的浓度,静脉滴注。⑤氨苄西林钠-舒巴坦钠,轻度感染者,　1.5～3.0g(氨苄西林钠与舒巴坦钠合计)/d,分2～3次肌内注射或静脉滴注;中度感染者,4.0～6.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。肌内注射时可用0.5%利多卡因为溶媒,静脉注射时每1g药用生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液10～20ml溶解后,缓慢注射,或用上述溶液配制成2%浓度静脉滴注。

(2)头孢菌素类:①头孢拉定,0.25～0.5g/次,口服,4次/d;儿童6.25～12.5mg/(kg·d),分4次给药。②头孢唑林,0.5～　1.0g/次,肌内注射或静脉注射,3～4次/d;1月龄以上婴儿及儿童25～100mg/(kg·d),分3～4次给药。③头孢丙烯,13岁以上及成年人0.5g/次,口服,1～2次/d;儿童(2～12岁)7.5mg/kg次,口服,1次/12h;感染严重者,15mg/kg,1次/12h。④头孢曲松,1.0～2.0g/次,静脉滴注,疗程1周以上,每日总剂量不超过4g;儿童用量为成年人剂量的1/2量。

2.局部治疗

(1)鼓膜穿孔前:①可以应用2%酚甘油滴耳,以利消炎镇痛;同时给予1%麻黄碱滴鼻液和0.25%氯霉素眼药水加地塞米松混合液滴鼻,以利咽鼓管的开放,促进其通气引流功能。②如有高热、全身症状显著、耳痛严重、鼓膜膨出明显,虽经治疗而症状却无明显减轻者,或因鼓膜穿孔太小而引流不畅者,应行鼓膜切开术,以利排脓通畅。

(2)鼓膜穿孔后:①先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液,并予以拭干。②选用局部应用的抗生素水溶液滴耳,如0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液、复方利福平液等滴耳。应注意耳部滴药方法,务求药液进入鼓室腔而能在病变部位发挥作用。③中耳炎症逐渐消退而脓液减少时,可以应用甘油或酒精类制剂滴耳,如3%硼酸甘油,3%硼酸酒精,2.5%～5%氯霉素甘油等,以利干耳。

3.在急性化脓性中耳炎,待局部炎症完全消退后,鼓膜穿孔多可自行愈合。对于鼓膜穿孔较长时期而不愈合者,可先行鼓膜穿孔灼贴术,即应用硝酸银等腐蚀性药物蚀去穿孔边缘上皮,再于穿孔处贴敷特制药膜或大蒜膜等支持物作为上皮移行支架,以促进鼓膜上皮迁移而修复穿孔。该法不能修复鼓膜穿孔者,改行鼓膜修补手术以愈合之。

(二)中医

【病因病机】　急脓耳是因脏腑蕴热,复感邪毒,湿热邪毒上犯耳窍所致。

1.外感风热,或风寒郁而化热,袭表犯肺,肺失清肃,致上焦风热壅盛,与气血搏结于耳窍而为本病。

2.风热表邪失治,内传肝胆,或素有肝胆火热内盛,循经上蒸,致湿热之壅阻耳脉,燔灼气血,腐肉成脓,形成本病。

3.急性期过后,病势大减,但热毒耗伤气阴,正气待复,邪毒未尽,滞留耳窍,亟需扶正祛邪,逐邪外出,以利痊愈。

【辨证论治】

1.风热犯耳证

(1)主症:病初起,耳内疼痛,闷胀闭塞感,耳鸣轰轰,听力略减;鼓膜潮红,标志不清;伴发热恶风,头痛,周声不适,口微干,小便黄。舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。

(2)治法:疏风清热,解毒消肿。

(3)处方:蔓荆子散(《东垣十书》)。组成:蔓荆子10g,生地黄10g,赤芍12g,菊花10g,桑白皮12g,木通10g,前胡10g,赤茯苓10g,麦冬10g,升麻5g,甘草5g。加减:一般可加金银花12g,连翘10g;发热头痛者,加白芷10g,防风10g;口苦咽干,脉弦浮者,加黄芩12g,夏枯草15g。

2.火热熏耳证

(1)主症:耳内疼痛剧烈,甚则如钻似刺,牵引头痛,听力减退;鼓膜红肿外突,或已穿孔,脓液黄稠或带血,呈搏动性流出;伴发热,口苦,口苦咽干,急躁易怒。舌红,苔黄厚腻,脉弦滑数。

(2)治法:清肝泻火,解毒排脓。

(3)处方:龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)。组成:栀子10g,龙胆草10g,生地黄10g,车前子10g,泽泻10g,木通10g,当归尾10g,黄芩10g,柴胡5g,甘草5g。加减:大便秘结者,加酒制大黄10g,玄明粉10g(冲服);耳内痛甚者,加赤芍12g,牡丹皮12g,乳香10g,没药10g;鼓膜穿孔过小、脓液引流不畅者,加皂角刺15g,穿山甲(代)10g;脓液量多者,加桔梗5g,白芷10g。

3.邪恋耳窍证

(1)主症:急性期过后,耳流脓逐渐减少且变稀薄,诸症渐消;舌淡红,苔少,脉细、细数,或濡或弦缓。

(2)治法:益气养阴,兼清余毒。

(3)处方:四妙勇安汤(《验方新编》)合四妙汤(《外科精要》)。组成:金银花12g,当归12g,玄参12g,甘草5g,生黄芪15g。加减:一般可加黄芩10g,薏苡仁12g,石菖蒲10g。

【中成药处方】

1.早期

(1)银翘解毒片,4片/次,3～4次/d。

(2)上清丸,1丸/次,2～3次/d。

(3)牛黄解毒片,2～3片/次,2～3次/d。

2.中期

(1)龙胆泻肝丸,3～6g/次,2～3次/d。

(2)一清胶囊,2粒/次,3次/d。

3.后期　参苓白术丸,6～10g/次,2～3次/d;联用一清胶囊,　2粒/次,3次/d。

(三)中西医结合

【思路】　如急性化脓性扁桃体炎和咽部脓肿一样,急性化脓性中耳乳突炎也是化脓性细菌感染引起的急性化脓性炎症。对于这类病变,从快速有效、且安全而无或少有后遗症的卫生经济学角度而言,当然应以首选有效抗生素进行治疗为基本原则。但是,适用这一原则,并不排除结合中医药治疗措施以提高疗效,加速愈合过程而减少遗留不良反应乃至迁延为慢性的潜在可能,特别是对于那些具有特异体质如多类药物过敏、机体免疫功能低下或缺陷的患者,很容易出现病变的慢性化,必须考虑中医药疗法的联合问题。

经过正规的抗生素治疗,本病一般都能够迅速痊愈。结合中医辨证论治,更能够促进其良好的愈合过程,提高鼓膜穿孔愈合率。但是,在中耳急性感染期间,内耳感音结构对耳毒性药物的敏感性更高,应特别注意药物的耳毒性。即使是局部应用,也存在这种可能性。而且,作为一种急性化脓性感染性病变,根据外科基本原理,只要能够保证引流通畅,病变就可以经历良好的自然愈合过程,局部药物的应用只不过在于加速该过程而已。因此,为避免不必要的耳毒性事件发生,待病变度过急性期后,一定要注意控制耳毒性抗生素的应用,包括局部应用和全身应用。为满足急性感染性病变抗感染药物疗程的需要,可以加强中医辨证论治的处理,以促进病变愈合。

(四)注意事项

1.预防感冒,积极治疗鼻及咽部急、慢性疾病。

2.注意正确擤鼻方法。

3.避免不正确哺乳姿势,以防婴儿呛奶。

4.戒除挖耳习惯,避免污水入耳。

5.急性化脓性中耳炎病程中,密切注意病情变化,警惕并发症的发生。