小儿结核菌素皮肤试验

结核菌素是结核杆菌的代谢产物,其主要成分是结核杆菌的菌体蛋白。常用于皮肤试验的结核菌素有两种,一种是旧结核菌素(OT),一种是结核菌素纯蛋白衍生物(BCG-PPD)。因OT试验纯度低,易造成假阳性反应,所以目前均被PPD试验所替代。

一、结核菌素试验的意义

1.在进行结核病流行病学调查时,可测定受试者是否感染过结核杆菌。

2.选择卡介苗接种对象,判定卡介苗接种效果。如新兵入伍、新生入学,通过结核菌素筛选出未感染过结核杆菌的人进行卡介苗接种。

3.在不接种卡介苗的国家,定期进行结核菌素试验,可以检测结核杆菌的感染情况。一旦有人结核菌素试验由阴转阳,则须预防用药。

4.用于鉴别结核病和非结核病。

二、结核菌素皮肤试验的原理

主要是由于注射后致敏的淋巴细胞和巨噬细胞在真皮的血管周围诱发炎症反应,血管通透性增高,在注射局部形成硬结。结核菌素反应属于迟发性变态反应。在患儿感染结核分枝杆菌4～8周产生致敏淋巴细胞,当皮肤再次接触到结核分枝杆菌抗原后则出现红斑、硬结反应。

三、操作方法

1.注射部位选择正常皮肤(无瘢痕、破损、皮疹、压痛等),用乙醇棉球消毒。

2.检查玻璃瓶上的有效期并确定瓶内的BCG-PPD菌素(每0.1ml内含5U结核菌素)。

3.取0.1ml结核菌素稀释液在左前臂掌侧中下1/3处皮肤做皮内注射,针头斜面向上,以5°～15°将针头慢慢刺入皮肤,针头斜面位于皮肤下,注入药液,使之形成6～10mm的皮丘。若患儿结核变态反应强烈,如患疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性结节、过敏性关节炎等,宜选择1U结核菌素的PPD试验,以防局部的过度反应及可能的病灶反应。

4.注意不要在传染病的急性期注射,有过敏体质的人慎用,注射后无论局部反应如何,都不要进行抓挠、水洗,以免造成假阳性,从而影响结果。

5.记录信息:记录医疗机构需要的所有信息(如操作的时间、日期、注射部位)。

四、测量方法

1.在充足光线下检查注射部位,测量硬结(突出皮肤表面)而不是红斑(发红的皮肤)直径。取横、纵两径的平均值来判断其反应的强度。

2.硬结触诊:用指尖确定硬结的边缘。

3.硬结标注:用指尖作为参照标出前臂硬结的最大宽度。

4.用软尺测量硬结直径:把尺子的零刻度放在硬结的左侧内部边缘,读出硬结的右侧内部边缘的刻度(如果在两个mm刻度之间要读出次一级的刻度)。

5.记录硬结直径以mm为单位,如果没有硬结,记作0mm。如患儿已做过结核菌素皮试,但不知结果如何,需要复查,两次PPD间隔时间不短于2周,最好在4周以上。时间过于接近,PPD结果即便是阳性也不能说明问题。

五、结果判断

结核菌素试验结果,一般在药物注射后48～72h,通过测量硬结平均直径的大小来进行判断。

1.如果硬结平均直径<5mm或无硬结,则为阴性(-)。

2.平均直径为5～9mm,为一般阳性(+)。

3.平均直径在10～19mm,为中度阳性()。

4.平均直径≥20mm(儿童为15mm)为强阳性()。无论硬结直径有多大,只要注射部位出现溃疡、水疱、坏死、淋巴管炎及双圈反应,均为强阳性。如局部有水疱,则在记录阳性强度后注明,如阳性)有水疱。

六、临床意义

我国是结核病高流行国家,儿童出生后普种卡介苗,故结核菌素皮肤试验一般阳性对诊断意义不大,但呈强阳性反应时,应考虑有发病的可能。结核菌素皮肤试验在儿科临床工作中,可作为判断活动性结核的重要参考依据。

1.阳性反应见于以下情况。

(1)接种卡介苗后。

(2)儿童若无明显的症状而结核菌素试验呈阳性时仅表示儿童有结核杆菌感染,但不一定有活动病灶。

(3)对于3岁以下,尤其是1岁以下未接种卡介苗的小儿,结核菌素试验呈中度阳性反应时,则表示体内有新的结核病灶,年龄越小,活动性结核病的可能性就越大。

(4)强阳性反应者,表示体内有活动性结核病。

(5)2年之内,结核菌素试验结果由阴性转为阳性,或反应强度从原来的硬结直径<10mm增至>10mm,且增加的幅度为6mm以上者表示新近有结核杆菌感染或可能有活动性病灶。

2.阴性反应见于以下情况。

(1)未受过结核杆菌感染。

(2)结核迟发性变态反应前期,初次感染结核杆菌4～8周,机体此时虽然已感染了结核杆菌,但机体的免疫反应及变态反应尚未建立。

(3)机体免疫功能低下或受抑制时,如重症结核病;急性传染病,如麻疹、水痘、百日咳。体质极度衰弱,如重度营养不良、重度脱水、重度水肿、原发或继发免疫缺陷病等也可呈假阴性反应。

(4)糖皮质激素或其他免疫抑制药使用期间,结核菌素反应也可暂时消失。

(5)一些老年人结核菌素试验也常为阴性反应。

(6)技术误差或结核菌素失效。