传染性单核细胞增多症是由EB病毒引起的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。临床特征为发热,咽痛,肝脾淋巴结肿大,外周血中淋巴细胞增多并出现大量异型淋巴细胞,血清中可出现嗜异性凝集素和EB病毒特异性抗体。EB病毒携带者及病人为本病的传染源。主要通过密切接触传播(口-口传播),接吻是青年人感染本病的主要渠道。飞沫传播并不重要,输血传播偶见。人群普遍易感,以儿童及青少年多见,6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染,35岁以上患者少见。病后大多数可获持久免疫力。全年均可发病,以晚秋至初冬为多。
本病无相应的中医病名,可归属于中医学“温病”“温疫”的范畴。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 当地有本病流行,并有接触史。
2.症状 起病缓急不一,病情轻重各异,半数有全身不适、神疲乏力、恶心呕吐、食欲缺乏等前驱症状,继而出现以下临床表现:①发热:体温38～40℃,热程1～3周,虽有高热但无中毒症状;②咽痛;③颈淋巴结肿痛,可有腹痛;④皮疹,有10%～20%的病例在病后1周出现形态多样的皮疹,数日内渐退;⑤本病常累及肝、肾、肺、脑等器官,而出现肝功能异常、黄疸、血尿、咳喘、惊厥及瘫痪失语等症状。恢复期全身症状消退,但精神疲软,淋巴结和脾大消退较慢,持续数周或数月。
3.体征 ①不规则发热:体温38～40℃;②咽峡炎:咽部充血,扁桃体肿大,有时可见灰白色假膜,腭及咽弓处有小出血点及溃疡;③淋巴结肿大:颈部及全身淋巴结肿大并轻度压痛;④肝脾大:半数出现脾大,1/3出现肝大;⑤形态多样的皮疹:风疹样斑丘疹,或猩红热样皮疹,或荨麻疹样皮疹,或多形性红斑,或瘀点,以躯干部为主。
4.检查
(1)血象:外周血淋巴细胞增多,占白细胞总数60%或以上,异形淋巴细胞>10%或绝对值>1.0×109/L。
(2)病原学检査:①血清嗜异性凝集试验:血清嗜异性I～抗体>1∶64;②EB病毒特异性抗体:早期VCA-I～阳性。
【治疗原则】
1.一般治疗 急性期应卧床休息,加强护理,避免发生严重并发症。脾大时应避免剧烈运动,以防破裂。抗生素对本病无效,只用于并发细菌感染时。盐水漱口可改善咽部不适。头痛、咽痛、发热者,可使用阿司匹林。有肝炎时应按病毒性肝炎对症治疗。
2.药物治疗 早期使用阿昔洛韦可抑制病毒复制和减少病毒排出,但对改善症状和缩短病程无明显作用。常用量800mg/ d,分次口服,连用5天。此外,干扰素等有一定疗效。
【治疗方案】
1.推荐方案
(1)阿昔洛韦100mg,静脉滴注,1次/8h,连用5天。
(2)更昔洛韦100mg,静脉滴注,1次/12h,连用5天。
2.可选方案
(1)干扰素100万U,肌内注射,1次/d,连用5天。
(2)人免疫球蛋白8g,静脉滴注,1次/d,连用5天。
(二)中医
【病因病机】 中医学认为,本病是由于内因正气不足,外感温热毒邪而发病。病位涉及肺卫、肝脾、臖核等;其病性以实为主,后期可表现为虚证或虚实夹杂,实为温热毒邪、痰瘀等,虚为气阴亏虚。
正气不足,感受温热毒邪,温热毒邪由口鼻而入,侵于肺卫,结于咽喉,并内传脏腑,流注经络,伤及营血,发生本病。病变以热毒痰瘀为重心。
初起邪犯肺卫,表现为畏寒发热、头痛咳嗽、咽痛咽红、烦渴、恶心呕吐、不思饮食等。若兼夹湿,还可见困倦乏力、脘腹痞闷、面黄肢重等症。温热毒邪为阳邪,易于化火,上熏咽喉,故发热咽痛、乳蛾红肿,甚则溃烂。
邪毒由表入里,由卫气进入营血,虽可见壮热烦渴,皮疹发斑,或衄血尿血等气营血分症状。热毒炽盛,炼液为痰,痰火瘀结,充斥脏腑,流注经络,上攻咽喉,内窜营血,故可见全身性的热毒痰瘀之症。如痰火热毒流注经络,发为全身淋巴结肿大;热毒内瘀,气血瘀滞,发为腹中积聚痞块(肝脾大);热毒痰火上攻咽喉,发为咽喉肿痛溃烂;热毒内窜营血,迫血妄行,发为皮疹发斑、衄血尿血;热毒内陷心肝,发为神昏抽搐;痰热内闭于肺,发为咳嗽痰鸣;痰火流窜脑络,可致口眼歪斜、失语瘫痪;痰热夹湿氤蕴肝胆,发为黄疸。
后期余毒未清,气阴受伤。以损伤气阴为主,同时热毒痰瘀之邪不易速清,常流连瘀滞,症状消失缓慢。
【辨证论治】 基本治则是清热解毒、化痰祛瘀。根据病变表里浅深的不同,又有所侧重,在卫则疏风散表,在气则清气泄热,在营血分则清营凉血,后期气阴耗伤则益气养阴,兼清余邪。若兼湿邪夹杂,应结合化湿利湿,通络达邪。由于本病病程较长,表现形式多样,抓住清热解毒、化痰祛痰这一基本大法,是保证疗效的关键所在。
1.邪犯肺卫
(1)主症:发热头痛,微恶风寒,鼻塞流涕,咳嗽咽痛,乳蛾红肿,头身疼痛,肝脾及淋巴结增大,舌边尖红,苔薄黄或薄白而干,脉浮数。
(2)治法:疏风清热,宣肺利咽。
(3)处方:银翘散。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10g,连翘10g,桔梗6g,薄荷5g,淡竹叶10g,生甘草5g,荆芥穗5g,淡豆豉5g,牛蒡子10g,鲜芦根10g。加减:咽喉肿痛甚者,加射干10g、青果10g、蒲公英10g、蝉蜕10g、马勃10g;肝脾淋巴结肿大甚者,加夏枯草10g、蚤休10g、赤芍10g、牡蛎20g、浙贝母10g;高热,加生石膏30g、知母10g、黄芩10g、板蓝根10g;痰热喘促,去薄荷、荆芥、牛蒡子,加麻黄6g、杏仁10g、生石膏20g;兼湿邪郁表,加藿香10g、苍术10g、滑石10g。
2.热毒炽盛
(1)主症:壮热烦渴,咽喉红肿疼痛,甚则溃烂,颈部弥漫性肿胀疼痛,胁下包块,神萎嗜睡或神昏谵语,口臭便秘,小便黄赤,舌红,苔黄,脉弦数。
(2)治法:清热泻火,解毒利咽。
(3)处方:普济消毒饮。5剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄芩10g,黄连5g,连翘10g,牛蒡子10g,僵蚕10g,玄参10g,马勃10g,板蓝根15g,桔梗10g,薄荷3g,柴胡5g,升麻3g,陈皮5g,甘草5g。加减:壮热不退者,去升麻、陈皮,加生石膏30g、知母10g、金银花10g;咽喉红肿溃烂严重,加青黛10g、儿茶10g、土牛膝10g,重用玄参、板蓝根、马勃、僵蚕,还可合用六神丸;颈淋巴结肿胀灼热甚者,加蒲公英10g、浙贝母10g、夏枯草10g,外用如意金黄散调醋外敷;大便秘结不通,加大黄10g、芒硝10g、枳实6g;神昏谵语,可合用安宫牛黄丸、紫雪丹等。
3.痰热流注
(1)主症:不规则发热,颈、腋、腹股沟等处臖核肿大疼痛,以颈部为甚,脾大,舌红,苔黄腻,脉滑数。
(2)治法:清热化痰,通络散结。
(3)处方:黛蛤散合清肝化痰汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:青黛3g,海蛤粉10g,生地黄10g,牡丹皮9g,海藻10g,浙贝母10g,昆布10g,柴胡10g,夏枯草15g,僵蚕10g,当归10g,连翘10g,栀子10g。加减:热甚,可去海藻、昆布,加生石膏20g、黄芩10g、板蓝根10g;胁肋胀痛,肝脾大者加川楝子5g、三棱10g、莪术10g、丹参10g、桃仁10g、牡蛎30g等;淋巴结硬肿不痛,日久不消,热势不甚,加桃仁10g、红花6g、皂角刺10g、天花粉10g,适减青黛、连翘;咽喉红肿疼痛者加蒲公英10g、山慈菇10g、牛蒡子10g。
4.毒郁肝胆
(1)主症:发热,食少纳呆,身目发黄,或恶心欲呕,胁肋胀痛,肝脾及淋巴结大,小便黄赤,大便干结,舌红,苔黄腻,脉弦数。
(2)治法:清热解毒,利胆退黄。
(3)处方:茵陈蒿汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈30g,栀子12g,大黄10g。加减:发热胁痛者加黄芩10g、夏枯草10g、柴胡10g;恶心呕吐明显者,加竹茹15g、法半夏10g、滑石10g;黄疸明显者,加田基黄10g、郁金10g。湿热并重者,可予甘露消毒丹加减。
5.邪毒内陷
(1)主症:高热头痛,神识昏迷,项强抽搐,角弓反张,舌质红,苔黄,脉数。
(2)治法:清热解毒,息风开窍。
(3)处方:羚角钩藤汤合安宫牛黄丸。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:羚羊角片5g,钩藤12g,桑叶10g,菊花10g,竹茹15g,川贝12g,生地黄15g,茯神10g,白芍10g,甘草5g,安宫牛黄丸(鼻饲)1丸。加减:热毒重者,合用黄连解毒汤、板蓝根10g;壮热汗多者加生石膏30g、知母10g;抽搐加僵蚕10g、全蝎3g、蜈蚣1条等;神识昏蒙,苔白厚腻者,去安宫牛黄丸,加服苏合香丸。
6.正虚邪恋
(1)主症:病程日久,咽部稍红,淋巴结及肝脾大逐渐消退,低热起伏,神疲气弱,易汗头晕,舌淡脉弱;或低热盗汗,五心烦热,口干唇红,舌红苔花剥,脉细数。
(2)治法:益气养阴,兼清余热,佐以通络化瘀。
(3)处方:①气虚邪恋者,竹叶石膏汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:竹叶10g,生石膏15g,白参6g,麦冬15g,半夏9g,粳米10g,甘草6g。②阴虚邪恋者,青蒿鳖甲汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:青蒿10g,鳖甲15g,生地黄12g,知母10g,丹皮9g。加减:气虚易汗者加黄芪15g;心悸者加龙骨10g、五味子10g;食欲不振者加生山楂10g、生谷芽20g、生麦芽20g;肝脾大者加桃仁10g、红花6g、丹参10g、当归尾10g;淋巴结肿大者加连翘10g、夏枯草10g、牡蛎30g、海藻10g、昆布10g;大便干结者加火麻仁10g、瓜蒌仁10g、郁李仁10g;血尿者加大小蓟15g、白茅根15g、蒲黄10g。
【中成药处方】
(1)万应锭1盒,2～4锭/次,2次/d。组成:胡黄连、黄连、儿茶、冰片、香墨、熊胆粉、麝香、牛黄、牛胆汁。功效:清热,解毒。用于邪毒内蕴所致的咽喉肿痛者。
(2)小儿肝炎颗粒1盒。1～3岁,10～15g/次;8～10岁15g/次;11岁以上酌增。3次/d。组成:茵陈、栀子(姜炙)、黄芩、黄柏、山楂(炒焦)、大豆黄卷、郁金、通草。功效:清热利湿。用于肝胆湿热所致的黄疸者。
(3)双黄连颗粒,5g/次,3次/d。6个月以下,1.0～1.5g/次; 6个月至1岁,1.5～2.0g/次;1～3岁,2.0～2.5g/次;3岁以上酌量或遵医嘱。组成:金银花、黄芩、连翘。功效:疏风解表,清热解毒。用于外感风热所致的咽痛者。
(4)冰硼散1盒,每次适量,吹喉,每日数次。组成:冰片、硼砂(煅)、朱砂、玄明粉。功效:清热解毒,消肿止痛。用于热毒蕴结所致的咽喉疼痛者。
(5)如意金黄散1包,漫肿无头者,取适量药粉用醋或葱酒调敷,亦可用植物油或蜂蜜调敷,每日数次,不可内服。组成:姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉。功效:清热解毒,消肿止痛。用于热毒瘀滞肌肤所致疮疡肿痛、流注者。
(6)夏枯草膏1瓶,9g/次,2次/d。组成:夏枯草。功效:清火,散结,消肿。用于火热内蕴所致的瘰疬者。
(7)利咽解毒颗粒1盒,1袋/次,3～4次/d。组成:板蓝根、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子(炒)、山楂(焦)、桔梗、菘蓝、僵蚕、玄参黄芩、地黄、天花粉、大黄、浙贝母、麦冬。功效:清肺利咽,解毒退热。用于外感风热所致的咽痛、喉核红肿者。
(8)西黄丸1盒,3～6g/次,1～2次/d。组成:牛黄、麝香、乳香、没药。功效:解毒消肿,散痈化结。用于热毒蕴结所致瘰疬、疮疡者。
(三)中西医结合
【思路】
1.中西医结合治疗本病已取得好的疗效。目前,西医尚无特效的治疗方法,一般是对症治疗或针对并发症的治疗,如合并感染,及时采用有效的抗生素等。对本病的治疗,中医药有较大优势。
2.本病因外感温热毒邪而引起,一般情况下清热解毒类中药的应用可贯穿本病治疗的全过程。对肝脾及淋巴结大的病人,可加用活血化瘀类中药。现代药理研究表明,清热解毒与活血化瘀类中药合用,不仅具有抗病毒作用,而且活血化瘀药还可加强清热解毒药的非持异性抗感染的作用,促进炎症吸收。
【处方】 阿昔洛韦,250mg,3次/d,连用5天,同时辨证使用普济消毒饮加减,5剂,每日1剂,分2次煎服。
(四)注意事项
1.本病为病毒感染性疾病,抗菌治疗并不必需,仅用于继发细菌感染时,如咽或扁桃体继发链球菌感染,可用青霉素等治疗,忌用氨苄西林或阿莫西林,因可显著增加出现皮疹的机会。克林霉素对厌氧菌有一定疗效,但有报道亦可增加本病患者出现皮疹的机会。
2.本病为温热病邪引起,热、毒、痰、瘀为主要病理特点,中医治疗本病以清热解毒、化痰祛瘀、软坚散结为治疗大法,但兼夹湿邪时,应避免苦寒太过,以防冰伏湿邪。
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