住院患者护理

一、重症监护

1．心电监护　对患者实施24h持续心电监测，及时发现生命体征变化，及时记录，出现异常及时汇报处理。电极粘贴避开除颤部位，保持导线连接正常，及时排除干扰因素，每日清洁局部皮肤，更换电极，躁动患者给予保护性约束。

2．中心静脉压（CVP）监测　中心静脉压的正常值为5～10cmH2O，当CVP＜5cmH2O时，提示血容量不足。高于15cmH2O提示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高。当患者体位改变时应重新调整测压管零点，以保证测量结果的准确性；每日消毒静脉穿刺处皮肤，保持敷料干燥，防止伤口感染。

3．意识观察　主要从3个方面判断，即语言表达能力、睁眼、肢体活动，临床多采用GCS评分，总分范围在3～15分，最高15分是正常；13～14分为轻度脑损伤；9～12分为中度颅脑损伤；3～8分为重度颅脑损伤；3～5分为特重度颅脑损伤。其分数的变化可以判定患者的意识变化情况，如分数越来越高，表明意识逐渐好转恢复，若分数越来越低、患者烦躁或呈嗜睡状态，提示病情恶化。

4．瞳孔的观察　正常瞳孔是双侧瞳孔等大等圆，直径为2．5～4．0mm，对光反应灵敏。

（1）瞳孔对光反射消失：见于中脑病变；单侧散大，对光反射消失见于动眼神经受损、小脑幕裂孔疝、脑病变、脑肿瘤、颅脑外伤和脑缺氧等。

（2）单侧瞳孔缩小：可见于动眼神经受刺激，丘脑下部、延髓和颈髓外侧部病变、早期的小脑幕裂孔疝；针尖样瞳孔见于脑桥出血、吗啡中毒。

5．生命体征监测　主要观察血压、脉搏、呼吸的变化，血压的正常值为90～140／60～90mmHg；脉搏为60～100／min；呼吸为16～20／min。当颅内压急剧增高时，患者出现血压升高、心率和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征变化，这种变化称为库欣反应。出现这种病情变化应立即给予降颅压治疗；若不及时处理，病情继续恶化，到达脑疝晚期会危及患者生命。

6．血气分析　可以反映呼吸功能、机体代谢状况、缺氧程度等各方面情况。标本采集应绝对无菌、严格隔绝空气，及时送检并查看检测结果，指导临床抢救工作。

7．气管插管护理　病室空气清新，温度及湿度适宜。严密观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。及时清除管路内分泌物，更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。定时更换固定的胶布并做好口腔护理。注意观察患者是否出现不耐管或咳嗽反射，及时报告医师拔除气管插管。

8．气管切开护理　严密观察气管切开处有无活动性出血或皮下气肿；消毒气管套管和切开处皮肤并更换纱布垫，3／d；雾化吸入，4～6／d；及时吸出管路内的痰液，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧；定期做痰培养及药敏试验，指导临床用药。

二、基础护理

（一）管路护理

1．留置引流管护理

（1）严格遵守无菌原则，保持伤口处敷料清洁干燥，定期更换引流袋。

（2）引流通畅、缓慢，引流管不可受压、折叠，防止牵拉、脱出，若引流不通畅立即报告医师进行处理。

（3）固定位置应有利于引流，高度不随意调整。

（4）敷料干燥，保持引流系统的密封性。

（5）观察：意识、瞳孔、生命体征，引流量及性状。

（6）及时拔管：开颅术后脑室引流一般3～4d拔管，持续引流不超过1周。拔管前1d夹闭引流管，并观察患者有无头痛、呕吐等症状。

（7）搬动患者时应夹闭引流管，以免引流液逆流，待妥善安置后打开管路。

2．留置尿管护理

（1）位置：留置尿管位置应低于腹腔。

（2）保持会阴部清洁干燥，每日给予会阴擦洗，2／d。

（3）遵医嘱记录尿液颜色、性质及量。

（4）定期夹闭导尿管，使膀胱充盈，锻炼其功能。

（5）在病情允许情况下，鼓励患者多饮水以稀释尿液，预防导尿管梗阻或尿道感染。

（6）定期更换尿管及尿袋，定期做尿培养。

3．留置胃管护理

（1）鼻饲时取半坐卧位。

（2）每次鼻饲量为100～200ml，量不宜过大，以免诱发呕吐。

（3）鼻饲前后用温开水冲管，避免阻塞胃管。

（4）保持鼻饲用物清洁。

（5）观察患者有无消化不良、腹胀、腹泻现象，及时报告医师处理。

（6）留置胃管应妥善固定，防止牵拉脱出。

（7）按消毒隔离原则定期更换胃管。

（8）翻身、叩背、吸痰等操作尽量安排在鼻饲前，以免引发患者呕吐。

（二）口腔护理

温开水清洁口腔2～4／d，清除口腔内异物、分泌物；每次饭后用清水漱口，去除食物残渣；口腔感染的患者使用对症的漱口液漱口。

（三）皮肤护理

1．每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等粗暴动作，以免损伤皮肤。

2．可使用气垫床减轻局部皮肤压力，增加舒适度。

3．保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。

4．使用软垫将骨隆突处垫起，减轻局部受压。

5．补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性。

6．对于有高危皮肤或难免性压疮患者，使用美皮康给予保护性贴敷，并建立翻身卡。

（四）营养支持

1．营养支持首选肠内途径，可使用胃管连续滴注营养液。

2．遵循浓度由低到高、量由少到多、速度由快至慢的原则。

3．观察患者有无消化不良、腹胀、腹泻、肠痉挛等现象。

4．另一途径是静脉营养，将营养物质等量输注，注意无菌技术操作。

5．严密观察有无全身输液反应及局部有无红肿、疼痛、硬结等症状，若发生静脉炎应及时更换穿刺部位。

（五）准确记录24h出入量

1．严格记录每小时饮水量、输液量、尿量。

2．每小时尿量超过300ml或低于50ml立即报告医师，给予对症处理。

3．使用刻度精确的饮水杯、尿壶，必要时留置尿管，准确记录尿量。

4．精确计算24h出入量，出现异常及时报告医师处理。

三、颅脑外伤并发症的预防和护理

1．颅内高压的预防和护理　颅脑伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，而且是致死的最主要原因。通过密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及监测颅内压动态变化，能及时发现迟发血肿和术后复发血肿，有效预防颅内高压的发生。同时还发现以下因素与颅内压变化关系密切。

（1）头部抬高30°可降低颅内压约1kPa，但禁忌屈髋超过90°，因此体位可增加胸、腹腔内压力而阻碍静脉回流致颅内压升高。

（2）亚低温治疗后，体温每降低1℃，脑耗氧量与颅内压可下降5%～6%。

（3）充分给予吸氧，减少呼吸无效腔和气道阻力，可改善脑缺氧，使颅内压下降1～2kPa（8～15mmHg）。

（4）在颅脑损伤早期应尽量减少一些常规的护理措施，如翻身、吸痰，以免导致颅内压增高。

2．肺部感染的预防和护理　肺部感染是颅脑损伤晚期的主要死亡原因。患者因意识障碍、脱水治疗及吞咽、咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。因此，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施。

（1）气管切开后执行常规护理，气管外套管系带松紧适宜，气管切开处伤口每日换药，内套管每日消毒更换2～3次，防止感染。

（2）经常肺部听诊，评估气道情况。当咳嗽或呼吸抑制、肺有啰音，SPO2或PaO2突然下降时必须及时吸痰，每次吸痰前气道内注入少量生理盐水，以稀释呼吸道分泌物，便于吸出。吸痰时选择合适吸痰管，动作轻柔，严格无菌操作，每次吸痰时间不得超过15s，吸痰前后提高氧气吸入浓度。必要时可经纤维支气管镜下吸痰。

3．上消化道出血的预防和护理　重型颅脑损伤患者中消化道应激性溃疡出血发生率高达40%～80%，多发生于伤后1～2周。伤后或术后第3天均应常规留置胃管，定时抽取胃液观察及留取粪便做隐血试验，连续3～4d如无出血应尽早鼻饲流质饮食，以米汤、牛奶、青菜汁、蛋汤、瘦肉汤或维生素交替注入，或用肠内营养药100ml／h持续泵入，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生。

4．癫的预防和护理　颅脑外伤后癫，无论是局限或全身性痉挛发作，都是脑对急性损伤反应的一种表现，也是颅脑外伤后的常见并发症之一。癫发作可导致血压及颅内压波动，呼吸异常，增加机体耗氧量，使原有脑损伤加重。

癫一旦发作，立即将患者就地平卧，头偏向一侧，吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；将压舌板或牙垫放在上下齿之间，防止舌咬伤，必要时置入口咽通气管；加大氧气吸入浓度；立即静脉注射镇静药。

颅脑外伤或术后患者常规给予丙戊酸钠口服或胃管内注入，每日3次预防癫发作。静脉注射镇静药，如给予患者地西泮时要注意观察生命体征，因地西泮对呼吸、心搏均有抑制作用，故注射速度不宜过快，如出现呼吸表浅，心率缓慢应再减慢注射速度或暂停注射。可用微泵调控注射速度，使进入循环的药物浓度保持有效时间内的恒定。

5．压疮及泌尿系感染的预防和护理

（1）预防压疮：要真正做到四勤，勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤更换。可在患者床头建立翻身卡，每2小时翻身、叩背1次，执行者在卡上签名并注明时间，床尾挂上“预防压疮”标识卡，各班护理人员严格床头交接查看皮肤。

（2）预防泌尿系感染：注意无菌操作，定期更换引流袋及尿管。注意保持会阴部清洁，每日2次会阴擦洗，每周留取尿液进行常规化验。昏迷患者因无法沟通，要注意进行早期夹管训练，可缩短留置导尿时间和降低泌尿系感染率。

四、心理护理

（一）心理护理的基本内容

心理护理是指在护理全过程中，护理人员运用医学心理知识，以科学态度、恰当方法、美好语言对患者的精神痛苦、心理顾虑、思想负担、疑难问题进行疏导。用启发、诱导、说服、解释、安慰、劝解及调整环境等方法，帮助患者摆脱困难。积极地影响患者的心理状态，帮助患者在其自身条件下获得最适宜身心状态。

随着现代医学模式的转变，心理护理的作用日益受到重视。心理护理作为一门实践性很强的应用学科，已得到普遍认可并广泛应用于临床护理实践。心理护理作为现代护理模式的重要组成，应贯彻临床护理全过程，遍及护理实践的每一个角落。做好心理护理，掌握、提高交流技巧，做好心理疏导。

基本原则：①交往的原则；②启迪的原则；③针对性的原则；④自我护理的原则。

（二）作用意义

由于心身疾病的治疗和转归与心理社会因素更加密切，患者的情绪状态和心理变化直接影响着疾病的治疗效果和康复程度，因此，对心身疾病的心理护理就显得格外重要。主要目的在于：①解除患者对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，增强战胜疾病的信心；②正确及时的健康教育，使患者尽早适应新的角色及住院环境；③帮助患者建立新的人际关系，特别是医患关系，以适应新的社会环境。

一个人生病后，其社会角色也随之而发生改变。由于突然充当患者角色以及生活环境、人际关系的改变，患者往往难以一下子适应，会出现一些心理问题，这就需要通过心理护理，帮助患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。心理护理不但有利于患者康复，还能贯穿于对患者实施的整体护理中，提高护理效果。也有利于提高临床治疗效果，使患者早日康复。

1．建立良好的护患关系　是心理护理能否取得成效的关键。

心理护理是在护理人员与病人的相互交往中进行的，建立良好的护患关系，是心理护理能否取得成效的关键。这种关系应该是建立在相互尊重、信任和合作基础上的平等关系。主要是通过护理人员的言、行、神志去影响患者而建立的。

（1）言语：言语不仅是人们交际的工具，而且是治疗疾病的一种手段。通过礼貌、诚恳自然、友好交谈，可以帮助患者正确认识和对待自己的疾病，减轻和消除消极情况。如对心情不快的患者给予劝导、慰抚，使患者心情愉快，对疑虑的患者给予解释，解除其顾虑，对消极悲观的患者给予鼓励，使患者得到精神上的支持，增强战胜疾病的信心。

（2）行动：一个人的行动可以反映一个人的情绪，而护理人员的行动对患者有直接的影响。懒散、懈怠令人产生厌恶；轻佻、潦草使人产生不安全感和不信任；慌忙，冒失令人恐惧、疑虑。因此，护理人员在操作时应轻柔、庄重、镇定、认真，从举止上可给患者以心理上的安慰。

（3）神情：在心理学上称为非语言性交流。护理人员要学会控制情绪，时时刻刻乐观、开朗，以此去感染患者，而切忌惊慌失措。神情可以在举动及目光中流露出来，特别应该注意。

（4）态度：包括待人接物的态度和自身的仪表、风度、姿态等。上述护理人员的言行神态对患者的心情有直接的影响。

2．争取家属亲友的密切配合　家属亲友的言语举止常直接影响着患者，其良好情绪能给患者以安慰和支持；而其不良情绪则对患者是一个恶性刺激。护理人员应对家属亲友进行保护性医疗的宣传使之懂得自己的情绪可以影响患者，影响治疗，故不论遇到什么情况，都应保持沉着、冷静，切不可行露于色，而宜于和颜悦色地给病人以安慰、鼓励。

3．加强护理宣教　对疾病的认识和态度，影响着患者的行为和生理状态。护理人员除通过自己的言行、神态去改变患者的心理状态和行为外，还应加强护理宣教。

4．创造优美舒适的休养环境　环境直接影响着患者的心理活动。优美舒适的环境对病人的心理产生良好的影响，使人心情舒畅，精力充沛，增进健康。

5．合理安排病人的生活　从患者的实际出发，合理安排其生活制度，可以加速患者对医院环境的适应。鼓励患者适当活动，即可消除因肌肉紧张而引起的情绪反应，又可增强患者战胜疾病的信心。适当的娱乐、阅读等也可分散患者对疾病的注意力。

6．合理使用心理疗法　心理治疗在护理工作中被广泛应用，心理护理的方法主要是指心理治疗中的支持疗法。这种疗法是通过对患者进行心理上的安慰、支持、劝解、保证、疏导和环境调整等方法，达到治疗疾病的目的，可以在日常护理工作中进行。

（三）颅脑外伤患者的心理护理

颅脑外伤大多由于意外、突发事故伤害所致，不仅造成躯体及功能上的改变，而且会导致心理变化。这些变化会直接影响疾病的转归，因此，采取有力的心理护理措施来改善患者的心理状态，将有助于病理过程的消失及功能的恢复。

1．心理状态　由于这些患者来自不同的社会环境，从事着不同的工作，有着不同的生活习惯、爱好、性格。造成颅脑损伤的原因也不相同。因此，归纳分析有以下几方面心理状态。

（1）焦虑心理：情绪是人对客观事物的态度和内心体验。意外的伤害是强烈的情绪刺激的主要来源。有的人遇事患得患失，因此，当意外的伤害出现后，表现忧心忡忡，焦虑不安，坐卧不宁，夜间做梦，意外事故反复再现。

（2）恐惧心理：看到手术器械好像迈入生死关，害怕疼痛，怕麻醉意外，怕留后遗症，怕失去记忆能力影响将来的工作、学习、生活，接受治疗时往往不能很好配合。

（3）怀疑心理：为被他人所伤，耿耿于怀，有报复心理，并怀疑医务人员认识肇事者，和医务人员有敌对情绪，致使与医务人员不合作。

（4）夸大心理　多发生在因纠纷所致的脑损伤患者，为给对方造成压力，索取经济偿还故意夸大病情，要求甚至强迫医师进行不必要的检查和治疗。

（5）抑郁心理：由于外伤，导致颅骨缺陷，改变了原来的容颜，常常忧郁今后社会的交往、恋爱等问题；情感变得异常抑郁，觉得前途暗淡，甚至有绝望心理。

2．心理护理

（1）值班护士做到患者一到病区，及时了解病情，热情相接，以礼相待，用美好的语言和亲切的交谈来劝慰患者正确对待不幸事件，以减轻或消除肉体及精神的痛苦，使之保持良好的心理状态，接受检查治疗。

（2）对有头皮血肿，皮肤伤、裂伤而颅内出血暂不能排除者，护士要耐心告诉患者留院观察的目的。避免由心情紧张，导致血管张力增高，引起或加速颅内出血。这样往往能收到较好效果。

（3）伤后有原发性昏迷，曾一度清醒或意识好转时，在治疗操作过程中要敏捷而不乱，从容自如，并嘱家属不要把消极的情绪感染患者。抓住时机，将语言安慰和神情暗示统一，使患者有安全感。

（4）对神志清醒者，尽量满足患者提出的要求，不能满足的做到用适当语言给予解释，使之感到在医院特定环境中，有我们在关心他们，爱护他们，在尊重、信任、平等的基础上去引导患者配合护理工作。

（四）颅脑外伤患者家属的心理护理

1．疾病发展不同时期家属的心理反应

（1）初期：家属表现为高度紧张、烦躁不安、激动易怒。对患者的细微变化表现出极度敏感，有时对一些正常的反应也会感到不安，对医护人员乱发脾气、乱指挥，甚至打骂医护人员。主要原因在于初期重型颅脑损伤患者发病突然，病情危重，家属对疾病的不认识，对残酷的现实不能接受，而各项治疗、检查和护理措施繁多。这实际上也是家属对患者病情的恐惧。

（2）中期：大部分家属经过一段时间心理上逐渐接受了患者受伤的事实，此时能有效地控制情绪，以豁达的态度，合理、积极地寻求解决问题的办法，积极主动配合医师护士的工作，关心重视疾病发展。但也有部分患者由于病情危重，无明显好转，家属会产生抱怨进而不配合；甚至怒于医师医术不够高明，而面对护理人员的基础护理会认为无关紧要。

（3）后期：此期患者多处于康复期，一般除了临床输液治疗外，需要做些辅助治疗，如理疗、针灸等。家属需要随时陪伴，比较辛苦。同时由于长时间的照顾患者，少部分家属表现出疲惫不堪、不耐烦的情绪。大部分家属能正确面对现实，重新认识压力源，增加家庭凝聚力和融合性，积极寻求解决问题的办法。

2．护理措施

（1）初期：热情接待患者及亲属，详细介绍主管医师及责任护士、住院环境、制度。针对患者的病情需要，快速、准确、认真地实施各项紧急护理措施，如吸痰、吸氧、静脉通路的建立、皮肤擦伤处的处理等。在治疗过程中，及时向患者家属讲解治疗过程中可能出现的问题，帮助他们接受现实，认识疾病；对亲属的反复提问，耐心倾听、解释。任何操作前都要耐心细致的解释，减少患者及家属的不安，以取得理解配合。仔细了解患者家庭状况，初步掌握患者及家属的性格类型，为建立良好的护患关系做准备。

（2）中期：一如既往的热情对待患者及家属；及时告知患者家属病情的转归情况，增强患者家属的信心。讲解基础护理工作的重要性，如翻身、拍背是预防压疮、肺部感染的重要措施；口腔护理，尿道口擦洗对预防感染也是相当重要；讲解疾病的发展过程，使其对疾病康复的长期性有充分、正确的认识；同时介绍同病种患者治疗、康复过程的经验，必要时请个别康复期患者进行现身说法，使其充满信心；帮助家属合理地安排人员对患者进行陪护。

（3）后期：继续及时准确地执行各项基础护理措施，对一些不配合的家属应耐心做好解释，进一步加强健康宣教，如告之如何进行功能锻炼，如何利用亲情促醒，出院的注意事项等。