原发性脑损伤

原发性脑损伤是指脑组织在外界暴力直接作用下引起的一系列病理生理变化造成的损伤。通常原发性脑损伤包括局限性脑损伤和弥漫性脑损伤，局限性脑损伤主要指颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤；弥漫性脑损伤指脑震荡和弥漫性轴突伤。

一、脑挫裂伤

脑挫裂伤是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。它是颅脑损伤后在大体解剖和CT上最常见的一种损伤，通常为多发并伴有其他类型的颅脑损伤。脑挫裂伤可发生于受暴力直接作用的相应部位或附近，产生冲击伤，但是通常发生严重和常见的是脑挫裂伤出现在远离打击点的部位，暴力作用点的对应点，产生严重的对冲伤。

脑挫裂伤可单发或多发。在颅脑减速伤中，多发生于着力点的对侧，即对冲性脑挫裂伤，常见于额极、颞极及其底面。在颅脑加速伤中着力点局部，如严重的凹陷骨折之下也可发生。脑挫裂伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血和急性硬脑膜下血肿。

（一）临床表现

1．意识障碍　受伤当时立即出现。意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在30min以上，重症者可长期持续昏迷。少数范围局限的脑挫裂伤，如果不存在惯性力所致的弥散性脑损伤，可不出现早期意识障碍。

2．局灶症状与体征　受伤当时立即出现，与病灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫，语言中枢损伤出现失语等。发生在“哑区”的损伤，则无局灶症状或体征出现。

3．头痛与恶心呕吐　可能与颅内压升高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关，后者尚可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞等表现。

4．颅内压增高与脑疝　为继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转、清醒后又变为模糊，同时又血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表现。

（二）治疗

脑挫裂伤的治疗以非手术疗法为主，减少脑损伤后的病理生理改变，维持机体的生理平衡，防止颅内血肿及各种并发症的发生。

1．一般疗法　包括吸氧、头高位卧床休息；躁动患者镇静；昏迷深、呼吸道分泌物过多或肺部有湿啰音时，应及时吸痰，考虑做气管切开，以保持呼吸道通畅，预防肺部并发症；争取高压氧治疗；昏迷患者应禁食，开始每日经静脉给予生理盐水500ml、10%葡萄糖溶液1500ml，伤后3d仍不能进食可鼻饲。

2．控制脑水肿　因伤后2～4d脑水肿达高峰，2周左右消失，故最初几天为防治重点。主要采用以下几种方法。

（1）低温疗法：常以冬眠合剂1号（氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg）一个剂量加入10%葡萄糖溶液500ml缓慢静脉滴注，同时使用冰帽、在周围大血管位置放冰袋，乙醇浴等物理降温，使直肠温度保持在34℃左右，冬眠时间因病情而异，一般为3～4d，老年人、幼儿、血压下降者不宜用冬眠药物。

（2）激素疗法：常静脉滴注地塞米松10～50mg／d，连续3～4d；脱水利尿，可酌情选用20%甘露醇，30%尿素、l0%甘油、20%白蛋白液及呋塞米等，交替静脉滴注3～6d。

（3）抗惊厥：药物首选硫喷妥钠，按小剂量缓慢静脉注射，直至惊厥或癫停止。

（4）腰椎穿刺：适用于头痛严重，并有明显脑膜刺激征的患者，每天或隔天腰椎穿刺1次缓慢放出血性脑脊液20ml左右，但疑有颅内血肿或颅内压过高者，不应做腰椎穿刺，避免发生枕骨大孔疝。

（5）手术减压：广泛脑挫裂伤，伴有严重脑水肿特别是颅内血肿者，可开颅清除血肿及坏死的脑组织，并彻底止血，然后切除大块骨瓣减压。

（6）加强护理：及时清除口腔、气管内的分泌物，确保呼吸道通畅；注意眼、耳、鼻、口腔卫生，防止角膜干燥及溃疡的发生；维护皮肤清洁、干燥，隔2～3h翻身1次，以防坠积性肺炎和压疮；放置导尿管，保持大便通畅，避免因膀胱、结肠膨胀过度而升高颅内压等。

（三）护理

1．密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，必要时由专人监护，如有病情加重症状，应及时向医师反映，采取积极抢救措施。

2．保持呼吸道通畅，及时给予吸氧及清除呼吸道分泌物，根据病情，可给予通气道，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸，及时吸痰，减少气道阻力及无效腔。

3．对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻身、拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

4．床头抬高15°～30°，以利于静脉回流，降低颅压。

5．对尿潴留、留置导尿的患者每天冲洗会阴一次，保持局部皮肤清洁干燥，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。

6．躁动患者应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时可给予镇静剂。

7．高热患者应做好高热护理。及时给予冰袋、冰帽、冰敷等物理降温措施，并可给予乙醇及温水擦浴等。

8．及时更换体位，并注意保暖。

9．口腔护理，2／d。

10．昏迷患者肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼，保持肢体于功能位，防止足下垂，每日2～3次做四肢关节被动活动和肌肉按摩，防止关节僵硬及肌萎缩。

11．与失语患者进行有效沟通，及时满足患者的生活需要，并帮助患者进行语言功能锻炼。

12．注意了解患者头痛性质及程度，如头痛一度好转后又加重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医师并给予对症处理。

13．出现脑膜刺激征的患者，应将其安置在避光的病房，避免外界刺激，使患者情绪稳定。

14．加强营养，不能由口进食者，可给予鼻饲流质，并辅以静脉补充营养，同时做好鼻饲管护理。

15．健康指导

（1）饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。

（2）注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动，颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外。

（3）告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的6个月后进行。

（4）按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月门诊随访。

（5）加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧疗等。

（6）外伤性癫患者按癫护理常规。

二、脑干损伤

脑干损伤是指中脑、脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤，常分为两种：原发性脑干损伤，为外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；继发性脑干损伤，继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。

（一）临床表现

脑干不仅含有大部分的脑神经核（除了嗅神经和视神经），全身感觉、运动传导束皆通过脑干，呼吸循环中枢亦位于此，而脑干网状结构则是参与维持意识清醒的重要结构。所以脑干损伤后，除了有局部脑神经受损的表现外，意识障碍、运动感觉障碍的表现往往较重，而且还可有呼吸循环功能的衰竭，危及生命。

1．意识障碍　伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。昏迷为持续性，时间多较长，很少出现中间清醒或中间好转期，如有，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。

2．瞳孔和眼运动改变　眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，患侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜；两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。

3．去皮质强直　是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去皮质强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

4．锥体束征　是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期，由于多种因素的影响，锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。

5．生命体征变化

（1）呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如潮式呼吸；当脑桥中下部的长呼吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸；当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，潮式呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。

（2）心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸、心搏迅速停止，患者死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，最终心搏跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心搏仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。

（3）体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。

6．内脏症状　①上消化道出血，为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致；②顽固性呃逆；③神经源性肺水肿，是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。

（二）诊断

原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或颅内出血同时伴发，临床症状相互参错，难以辨明孰轻孰重、何者为主，特别是就诊较迟的患者，更难区别是原发性损伤还是继发性损害。原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状、体征出现的早晚。继发性脑干损伤的症状、体征皆在伤后逐渐产生。颅内压持续监护亦可鉴别：原发性颅内压不高，而继发性则明显升高。同时，CT和MRI也是鉴别诊断的有效手段。在显示脑实质内小出血灶或挫裂伤方面，尤其是对胼胝体和脑干的细微损害，MRI明显优于CT。脑干听觉诱发电位可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失。颅内压监护连续测压亦有鉴别原发性或继发性脑干损伤的作用，虽然两者临床表现相同，但原发者颅内压正常，而继发者明显升高。

（三）治疗

脑干损伤的病情重，目前的治疗效果尚不满意。对于轻度脑干损伤的患者，可按脑挫裂伤治疗，部分患者可获得良好疗效，而对于重者，其病死率很高，所以救治工作应仔细认真，要有长期的打算，且护理工作显得尤为重要。同时，密切注意防治各种并发症。

1．保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。

2．全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水、电解质紊乱。

3．积极预防和处理并发症，最常见的是肺部感染、尿路感染和压疮。加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗。对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的患者，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少感染机会。

4．对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延过久，则疗效不佳。

5．恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧疗，增强机体抵抗力和防治并发症。

（四）护理

1．严密观察患者的神志，瞳孔，生命体征的变化。

（1）中脑损伤：主要观察患者的意识变化。

（2）脑桥损伤：主要观察患者的呼吸节律。

（3）延髓损伤：主要观察患者的呼吸频率。

2．不能进食者给予鼻饲饮食，保证营养摄入。

3．全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水、电解质紊乱。

4．根据病情采取适当的卧位，平卧时头转向一侧，避免呕吐物误入气管，血压低时应去枕平卧。有义齿患者应取下义齿，以防义齿脱落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬伤舌头。

5．保持呼吸道通畅。如有舌后坠时口腔可放置通气道，定时吸除口腔内分泌物。患者咳嗽、痰多不易吸除，应尽早气管切开。气管切开后应加强护理，减少感染机会。病房每日紫外线消毒，限制家属探视。

6．遵医嘱给予持续低流量吸氧。

7．保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿。

8．定时翻身按摩受压处皮肤，以改善局部血液循环，防止压疮的发生。

9．积极预防和处理并发症，最常见的是肺部感染、尿路感染和压疮。加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗。

10．脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。可遵医嘱给予物理降温或人工冬眠。

11．有肢体偏瘫的患者应保持肢体功能位，防止足下垂。协助并指导家属做肢体的主动与被动按摩，防止肌萎缩及下肢静脉血栓形成。

12．躁动患者给予保护性约束，加床档，防止摔伤。

三、脑震荡

脑震荡通常定义为“中枢神经系统的暂时性功能障碍”，一般是在头部遭受轻度外力打击后，产生的短暂意识丧失，随即清醒，可有近事遗忘，神经系统解剖无明显变化，无器质性损害。可能与脑组织受暴力打击后引起的病理生理变化有关，但是在一些因脑震荡死亡的病例和拳击手反复受到脑部撞击后发生慢性脑萎缩，甚至一些严重的神经系统疾病（如拳王阿里）。

（一）症状与体征

1．意识障碍　受伤后即刻发生，时间短暂，可以短至数秒钟或数分钟，但不超过30min。醒后患者可有头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠及畏光等。

2．近事遗忘　清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。

3．脑震荡后遗症　恢复期患者常有头晕、头痛、耳鸣、失眠等症状，一般在受伤后数周或数月逐渐消失。但有些患者长期存在上述症状，有的还有注意力不集中和反应迟钝等症状，若逾时3～6个月不愈，除考虑有精神因素外，还应进一步检查以排除其他继发性损伤的可能。

（二）诊断

脑震荡的诊断主要以头部损伤后立即发生短暂的意识丧失和近事遗忘，神经系统体检和脑脊液压力及成分正常。

（三）治疗

1．脑震荡患者伤后应短期留院观察2～3d，定时观察意识、瞳孔和生命体征的变化，以便及时发现可能并发的颅内血肿。

2．适当卧床休息，减少脑力和体力劳动。

3．对症支持治疗。

4．精神鼓励，消除顾虑。

5．头痛者，可给予罗通定、布洛芬等镇痛类药物，应避免使用有中枢抑制作用的吗啡类药物。

6．恶心、呕吐者给予止吐药

7．焦虑、失眠者可给予安定类药。

（四）护理

1．注意观察伤后的精神症状、意识等临床表现。

2．急性期注意卧床休息，减少不良刺激，须绝对卧床休息5～7d（平卧、头部稍垫高）。

3．减少脑力活动，伤后宜安静休息，以便及早消除头痛、头晕等伴发症状。

4．对症治疗，遵医嘱适量服用药物。对兴奋患者可适当给予镇静药，一般性头痛可服镇痛剂，禁用吗啡类药物。

5．做好患者的心理护理，向患者耐心解释病情及转归，消除患者对脑震荡的畏惧心理，鼓励患者有一个良好的心理状态。

6．一些少数的患者，会出现失眠、头痛、耳鸣等后遗症状，需要在精神上给予患者安慰，劝其适当活动，并且可以给予吡拉西坦（脑复康）以及安神合剂等药。

四、弥漫性轴突损伤

弥漫性轴突损伤（DAI）是指创伤所致的脑白质中的轴突的广泛损害，是一种极严重的脑损伤类型，病死率和致残率很高。

（一）DAI的诊断

DAI的影像学诊断尚无统一标准，在DAI诊断中，CT和MRI检查有重要价值，虽然CT和MRI不能直接显示轴索损伤程度，但能直接显示出病变的大小、形态和部位。在DAI诊断中，MRI明显优于CT，能清晰显示脑干和胼胝体等中线结构，脑组织的小局灶性病变。

（二）DAI的临床表现

1．有明确的外力作用，可以是旋转力、直线加速力等。

2．伤后立即昏迷，无中间清醒期，昏迷程度按GCS评分为4～10分，昏迷时间长。伴有脑血肿者，及时血肿清除后，意识也不易恢复。

3．神经系统检查无明确的定位体征。

4．头颅CT显示大脑半球实质内、胼胝体、脑干及小脑等处有多发性小出血灶或伴有脑组织弥漫性肿胀、脑室缩小、环池消失，但中线无明显移位。

5．治疗效果较差，部分患者出现严重的神经功能障碍和长期植物状态。

（三）DAI的治疗

1．保持呼吸道通畅、充分给予吸氧　必要时行气管切开，有呼吸衰竭者使用呼吸机，有肺部感染者积极应用合适抗生素。

2．降颅压　给予甘露醇或呋塞米、白蛋白降低颅内压。

3．大剂量皮质激素的应用。

4．头部降温　发热患者应用物理降温，以保护脑组织。重症患者可使用冰帽等降温措施，亦有主张用亚低温治疗者。

5．维持水、电解质及血糖的平衡。

6．手术治疗　主要解决颅内压顽固性增高，可行去骨瓣减压术、脑脊液外引流术等。

7．神经功能保护药　促进轴突修复。

（四）DAI的护理

1．体位　抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。对伴有脑脊液耳漏的患者，应将头偏向患侧，以利于脑脊液引流。

2．严密观察神志、瞳孔及生命体征变化　防止脑损害加重，入院后安排在神经外科监护病房，专人看护。DAI患者的生命体征、瞳孔变化较快，同时亚低温治疗及冬眠镇静药物的应用可能会掩盖颅内血肿的症状，影响护士对患者神志的观察，因此，应行床旁监测体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，瞳孔每30分钟观察1次，必要时监测颅内压。应用GCS评分法评估，并记录，若出现瞳孔忽大忽小致不等大，超过0．5mm则要警惕颅内出血并发脑疝，并连续、动态观察患者的意识，各班严格床头交接班，对患者的任何意识变化，均与医师沟通，及时调整治疗措施。

3．呼吸道管理　呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息和预防肺部感染。DAI患者易发生肺部感染的原因主要有：中枢性呼吸功能不全使患者丧失排痰功能，易致误吸；冬眠药、镇静药、镇痛药等产生呼吸抑制；并发的水、电解质紊乱和营养不良等使全身抵抗力下降。

保持呼吸道通畅，改善低氧血症。DAI患者常并发中枢性呼吸功能不全及神经源性肺水肿和肺炎等肺部并发症。护理措施如下。

①及早行气管切开，采用人工通气：如气管插管、人工呼吸囊面罩加压吸氧，供氧浓度30%～50%，必要时FiO2可提高至60%～80%，或行机械通气辅助呼吸，用呼气末正压（PEEP）等方法，使患者在短时间内得到有效的呼吸支持。

②呼吸监测：观察患者的呼吸频率、节律和深度，定时听诊双肺呼吸音、行血气分析，以监测肺换气功能。

③机械通气管理：呼吸机管道及其冷凝水是细菌寄居繁殖的重要场所，一次性呼吸机管道7d更换1次，及时清除冷凝水，重视病原学检查，合理使用抗生素。

4．亚低温治疗的护理　临床和实验研究已经证实，冬眠低温可以降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，改善神经功能及减轻脑组织病理形态学改变的程度。有研究表明，正常体温每升高1℃，脑代谢率增高5%～7%，相反，体温降低1℃，脑代谢率降低5%～7%，颅内压降低5%～6%。亚低温治疗的护理要点：①行亚低温治疗首先用微量泵泵入冬眠合剂及肌肉松弛药，其用量根据患者的血压、心率、肌张力情况进行调整。若泵入药物后患者仍有寒战，可给予苯巴比妥0．1g肌内注射。患者进入镇静冬眠状态后再行物理降温，以免患者寒战影响降温效果。一般每2～4小时降低1℃，正常体温者4～6h降至35℃以下，体温＞38℃者，经8～12h降至35℃以下。正确监测脑温（BT）在亚低温治疗中至关重要，在无条件监测脑温情况下，严密监测直肠温度［直肠温度低于脑温（1．0±0．6）℃］，将直肠温度控制在32．5～33℃。亚低温治疗持续时间一般3～7d为宜。治疗期间易发生心动过缓或心动过速、室性期前收缩、心房颤动、低血压。为保证重要器官的血供，维持心率60／min、舒张压50～60mmHg，平均动脉压79．6mmHg。并24h动态监护。②复温。复温过程中，应先撤除冰毯，然后停用冬眠药物，使其缓慢自然复温，以免发生低血容量性休克和颅内压的骤然升高。

5．早期胃肠营养，预防消化道应激性溃疡　重型颅脑损伤时，下丘脑副交感中枢及其延髓中枢迷走神经核之间的连接通路遭到破坏，副交感神经兴奋，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜糜烂出血。消化道出血的发生时间多在伤后3～14d。主要措施：①伤后48h为观察期，可静脉补充糖、盐水为主。②48h后，排除腹部脏器伤，胃肠蠕动恢复，可经胃管实施肠道内营养。早期留置胃管。一般在入院或术后观察24h后给予置胃管，定时抽吸胃液观察及粪便做隐血试验，连续3～4d，同时查胃液pH，pH＜3．5提示有出血的危险。早期预防。给予H2受体拮抗药等药物，如奥美拉唑胃管内注入或静脉注射。③鼻饲原则从少到多，少量多次的原则，每次鼻饲时，回抽胃液观察其性状，必要时送检。判断是否有胃潴留或胃出血，若胃潴留≥60ml，延长管喂间隔时间，若残留量≥100ml，提示有胃潴留，应行胃肠减压，预防食物反流引起呕吐、窒息。

6．康复治疗　DAI造成脑组织神经元结构损害，导致神经功能障碍。因此，应用脑神经活化药的同时，早期给予智能训练、高压氧治疗和肢体康复训练，以调动脑组织残余细胞的功能，使正常情况下没有发挥作用的神经亚单位发挥代偿功能，减少伤残程度。一般伤后7～10d（复温后）开始进行康复治疗。①高压氧治疗。能增强氧弥散半径并提高组织氧储量，使大脑内毛细血管血氧增加，改善缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。②康复训练。护士应保证使意识丧失的患者接受到温柔而亲切的护理，在护理过程中，注意呼唤患者的名字，操作时作解释工作，并通过音乐、抚触等促使患者尽早康复。同时鼓励家属与患者交谈，做四肢各关节的活动，如拍、打、揉、捏保持肌肉张力，防止肌萎缩。苏醒恢复期训练，在康复训练前进行语言及相关能力的测查评估，确定训练起点，注重患者的职业、文化、家庭环境、方言、兴趣等不同情况，因人而异制订康复训练计划，以提高患者训练的积极性，增强训练效果。在语言训练方面，根据不同的失语类型采取不同的训练方法，如运动性失语以语音训练为主；感觉性失语以提高理解能力训练为主；完全性失语以听、理解为主，辅以语音训练。并注意语言、表情、目光的交流，诱发其发声说话。训练内容从简单到复杂，及实物的辨认，逐渐恢复语言的表达能力。对记忆功能训练，采取反复讲解、语言的暗示激发其记忆功能的恢复。鼓励患者早期下床活动，对于偏瘫的患者及早做功能锻炼。

五、颅内血肿

颅内血肿是原发性脑损伤的一种，它是指颅内出血在某一部位聚集，达到一定体积，形成局限性占位病变，引起相应症状。颅内血肿按血肿所在的解剖部位可分为硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿。按血肿症状出现的时间分为：①急性血肿，症状在伤后3d内出现；②亚急性血肿，症状在伤后4d至3周出现；③慢性血肿，症状在伤后3周以上出现。按血肿所在部位分为幕上血肿和幕下血肿（颅后窝血肿）。

（一）硬脑膜下血肿

1．急性硬脑膜下血肿　在严重脑外伤者的发病率一般为5%～22%。男女比例为3∶1。老年人的发生率尤其高，而且急性硬膜下血肿的发病年龄明显高于其他血肿。它的发生原因往往以高处坠落为主。

（1）临床表现：急性硬脑膜下血肿的临床表现与血肿的范围、形成速度和合并脑挫裂伤的程度有关。受伤后即刻持续昏迷的病患者，由于脑挫裂伤严重，病情进展得很快，可迅速形成颅内高压，甚至早期出现脑疝。其预后与颅内压的控制和血肿的清除速度密切相关。

脑挫裂伤较轻的患者可有一“中间清醒期”，受伤当时短暂昏迷，随即清醒。随着颅内血肿的扩大，意识障碍又加重。意识障碍的变化、双侧瞳孔的不等大及局灶性体征是急性硬脑膜外血肿的常见表现。

（2）诊断：颅脑损伤后，意识障碍进行性加重，伴有颅高压及局灶性体征，应高度怀疑急性硬脑膜下血肿。确诊主要依靠头颅CT扫描，既可了解硬脑膜下血肿的范围，又可明确有无脑挫裂伤的存在。急性硬脑膜下血肿在CT上表现为高密度的、新月形影。覆盖于脑表面，可伴有严重的脑挫裂伤或脑内血肿。当患者有低血红蛋白血症或脑脊液通过撕裂的蛛网膜渗入血肿内时，急性硬脑膜下血肿也可表现为等密度影。血肿的体积可从CT上估计，但实际的血肿体积往往大于估计值。颅骨X线片或CT骨窗位检查可有50%的患者有颅骨骨折。MRI检查不仅能直接显示血肿范围，同时对于CT表现等密度的血肿有特殊的高信号表现。

（3）治疗：急性硬脑膜下血肿病情发展急重，往往须手术清除血肿。血肿的大小，颅内压的高低、合并损伤的程度及患者的临床表现均是手术与否的指征。一般来说，CT表现为血肿厚度超过5mm，占位效应和中线移位明显的患者须急诊手术清除血肿。临床表现轻、病情发展缓慢的病例，可在颅内压监护和CT动态扫描下以非手术治疗。

急性硬脑膜下血肿手术后约有50%的患者有颅内压的升高，术后颅内庄高于45mmHg的患者预后不良。CT扫描可以明确术后颅内压升高的原因，并作出治疗的选择。术后颅内压升高的原因主要为脑组织受压后的脑水肿和原发性脑挫裂伤，应根据患者具体情况，采用非手术或手术方法控制颅内压。

（4）护理

①监测生命体征变化：监测意识状态、神经功能、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的异常变化。意识状态是反映颅脑损伤程度的一项重要指标。应用GCS评分及时有效地了解患者的病情变化，有效帮助救治。发现病情变化及时报告医师给予对症处理。

②保持呼吸道通畅：脑损伤患者可因意识障碍、气道不通畅，出现周围性呼吸障碍。亦可因病情危重，出现中枢性呼吸衰竭。应勤翻身拍背，以促进痰液排出。昏迷患者头偏向一侧，防止呼吸道分泌物、呕吐物或因舌后坠而阻塞呼吸道。及时清除呼吸道分泌物，吸痰时动作要轻，避免损伤呼吸道黏膜。痰黏稠不易咳出者给予雾化吸入，每6小时1次，可加用α－糜蛋白酶1支、庆大霉素8万U、地塞米松5mg，中流量氧气吸入，每分钟3～4L。有舌后坠时，用舌钳外包纱布将舌拉出或抬高下颌，以畅通呼吸道。必要时行气管切开，保持吸入空气的温度和湿度，温度宜在32～34℃，湿度在40%～60%。注意消毒隔离与无菌操作。定时做呼吸道分泌物的细菌培养和药物敏感试验。

③维持有效循环血容量：急性颅脑损伤发生休克的主要原因是失血，应立即建立静脉通路，输血或血浆代用品以维持血液循环。如有开放性损伤，可采取加压包扎，临时夹闭正在出血的血管。

④降低颅内压：由静脉输入脱水药以缓解病情，定时观察并记录患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸体温的变化，抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，控制流体摄入量，避免一切引起颅内压增高的因素，劝慰患者安心治病，避免情绪激动、血压升高而增加颅内压力，适当应用镇静药缓解头痛。

⑤营养：颅脑损伤昏迷患者胃肠内营养的优越性逐渐显著，由于伤后患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病残率、病死率，故饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的饮食为宜。

⑥排尿、排便：昏迷患者常有排尿功能紊乱，可留置导尿管。严格按无菌操作规程做好导尿管的护理。定时开放，训练定时排尿功能。

⑦生活护理：每日擦身1次，每日会阴清洁和洗足各1次。口腔护理每日2次。

⑧安全：躁动患者实施保护性安全措施，加床挡以防坠床。剪去指甲以防止抓伤；取下义齿，以免舌咬伤。

硬脑膜下血肿护理流程

2．亚急性和慢性硬脑膜下血肿　亚急性硬脑膜下血肿是指在伤后3d至3周内出现的硬脑膜下血肿，而在伤后3周以上出现的则称之为慢性。亚急性硬脑膜下血肿的发生率较低，临床上，在1周内发生的亚急性血肿与急性血肿相似，而1～3周发生的则与慢性血肿的临床表现相同。

慢性硬脑膜下血肿的发生率每年为1～2／10万。大多数患者的年龄超过50岁。有1／4～1／2的患者无明确的外伤史，而有受伤史的患者的发病时间一般为1～3个月，有的甚至更长。

（1）临床表现：体征多样。以颅内压增高为主，头痛表现突出。老年患者以痴呆、精神异常为多，有的病人以一侧肢体运动障碍、失语为首发，易与颅内肿瘤或脑血管病相混淆。

（2）诊断：由于慢性硬脑膜下血肿患者的头部损伤轻微，出血缓慢，当出现临床症状时，血肿形成已有较长时间。所以慢性硬脑膜下血肿的早期诊断有一定的困难。对于临床怀疑的病例，CT扫描是有力的诊断手段。受伤后1周，血肿在CT表现为新月形高密度影；3周内可表现为等密度或混合密度影。3周后表现为双凹形低密度影。对于一些CT诊断困难的病例，MRI检查可明确诊断。无论T1或T2上MRI均表现为高信号。

（3）治疗：一旦慢性硬脑膜下血肿诊断明确，及时手术，疗效多满意。手术可酌情采取钻孔引流或开颅血肿清除术。但是无论是何种手术，都有术后血肿复发的问题，有的复发率可高达45%。复发原因为血肿包膜的新鲜出血、脑萎缩、硬膜下腔闭合困难等。对于术后病情无明显好转或恶化的病人，应及时复查CT以排除血肿复发。

6个月以下的婴儿因产伤可引起慢性硬脑膜下血肿，临床表现为惊厥、呕吐、营养不良、前囟饱满，易误诊为先天性脑积水。但前囟穿刺可呈黄色或褐色液体而得以确诊。治疗可反复囟门穿刺，如无效，可行手术清除血肿。

（4）护理

①亚急性期患者的护理：a．严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征的改变，及早发现病情变化，及时报告医师处理；b．观察患者头痛程度，如头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍进行性加重，提示病情有恶化。

②慢性期患者的护理：a．注意观察患者的意识、瞳孔、生命体征的改变；b．注意观察头痛程度；c．实施钻孔引流术后，注意观察引流物的量及颜色，并及时记录，还应观察引流袋的位置、引流是否通畅，更换引流袋时应严格无菌操作，防止继发感染。

（二）硬脑膜外血肿

发生于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿称为硬脑膜外血肿，占外伤性颅内血肿的20%～30%；在闭合性颅脑损伤中其发生率为2．5%～3．5%，仅次于硬脑膜下血肿。外伤性硬脑膜外血肿以特急性或急性多见，约占85%，亚急性血肿占11%，慢性者较少见，约占4%，一般为单发，多发者少见，但可合并其他类型的血肿，合并对冲部位硬脑膜下血肿多见。

1．临床表现　硬脑膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。幕上急性硬脑膜外血肿表现如下。

（1）意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，患者意识变化可有3种情况。原发性脑损伤较轻，伤后无昏迷，至颅内血肿形成后，出现进行性颅内高压及意识障碍，易漏诊。原发伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或有意识好转，但不久再次陷入昏迷，即为典型病例，容易诊断。原发伤严重，伤后持续昏迷，且进行性加深表现。

（2）颅内压增高：随着颅内压增高患者常有头痛、呕吐加剧，躁动不安和四曲线典型表现。

（3）神经系统体征：单纯硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。当血肿不断增大引起颞叶沟回疝时，患者不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展迅速，造成早期脑干扭曲、移位而嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则可引起不典型体征，对侧瞳孔散大，对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大，同侧偏瘫。

2．诊断和治疗　CT检查若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确位置、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。如急性硬脑膜外血肿诊断明确，原则上应立即手术清除血肿，缓解颅高压，避免形成脑疝。术后以适当的非手术治疗。

3．护理

（1）严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查。

（2）注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反应迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医师。

（3）急诊入院有手术指征患者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品。

（4）病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，如有异常及时通知医师处理。

（5）低流量氧气吸入。必要时须行气管切开，气管切开术后应每日消毒内套管3～4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。

（6）引流管护理：保持头部引流管的通畅，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，认真观察并记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。发现不畅及时通知医师处理。

（7）皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、引起压疮的发生，因此，要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2小时翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推。

（8）功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。

（9）禁止轻易使用镇痛药，以免掩盖病情。

（10）保持病室安静，减少探视，避免不良刺激。

（11）做好心理护理，使患者情绪稳定。

硬脑膜外血肿护理流程

（三）脑内血肿

脑内血肿是指脑实质出血形成的血肿，可发生干脑内任何部位。以额叶和颞叶最为多见，其次为顶叶和枕叶，其余的分别为脑基底核、脑干及小脑。

1．临床表现　脑内血肿的临床表现，以血肿的部位、大小、发展速度及周边脑组织水肿情况的不同而不同，伤后多有（50%以上）严重的意识障碍，意识障碍的程度决定于血肿的范围、增长速度和合并脑外血肿的情况。位于额、颞叶的血肿除有颅内压增高的表现外，一般无局灶症状。如血肿位于功能区，则可出现偏瘫、

失语及局灶性癫等症状。

2．诊断　急性脑内血肿的诊断主要以外伤史及随即出现的颅内压增高症状为依据。急诊CT扫描可明确诊断。一般急性的脑内血肿在CT上表现出高密度团块，周围有低密度水肿带。但对于一些迟发性脑内血肿的患者，CT密度随时间的延长而表现出逐步降低，所以应警惕迟发性血肿的发生。必要时做CT复查。

3．治疗　脑内血肿的患者有意识障碍的加重、局灶性症状，CT表现有中线的移位（＞1cm），均应急诊手术清除血肿。手术除了清除脑内血肿外，对于合并的脑外血肿、脑挫裂伤均应一并清除。术前已有脑疝者，酌情可予去骨瓣。对于脑挫裂伤不重、脑内血肿体积小（＜30ml）、临床症状轻、病情稳定的患者可行非手术治疗。基底核或脑实质深部的血肿一般不主张手术。对于无须急诊手术清除血肿的患者，留观监护很重要。颅内压监护和头颅CT复查是主要的监测手段。一般每隔2～4d应复查CT，至少持续1周或10d。颅内压监护则能提示病情的变化。如颅内压测定＞20mmHg者一般均须手术。目前临床观察脑内血肿的病情变化，除了CT和颅内压监护外，单光子发射计算机断层成像术（SPECT）正日益受到重视，99mTc的SPECT在对颅脑损伤后的脑组织水肿的监测有独到之处，局部区域SPECT上有大量灌注现象，往往预示病情的恶化。对于这种患者及时早期手术治疗是值得提倡的。

4．护理

（1）手术治疗：主要是解决颅内压顽固性增高，可行去骨瓣减压术、脑脊液外引流术，术前给予剃头、备血等措施。

（2）病情观察：观察患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动。若患者剧烈头痛、频繁呕吐，标志颅内压升高，可能是脑疝的先兆；患者躁动、血压升高、脉搏反而减慢，可能已发生脑疝。

（3）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物；维持正常的呼吸功能，给予低流量吸氧。必要时可行气管切开术，实施机械通气。

（4）保持引流管通畅：实施钻孔引流术后的患者，注意观察引流液的量及颜色，并及时记录；还应观察引流袋的位置，引流管是否通畅，更换引流管时应注意无菌操作，防止感染。

（5）卧位护理：昏迷患者应取平卧头偏向一侧；意识清醒、血压平稳应取头高足低位。小脑幕上开颅术后，应卧向健侧或取侧卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅术后早期不宜垫枕仰卧，可取侧卧。

（6）控制脑水肿：保持头部抬高15°～30°度，利于颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。控制脑水肿时，常用20%甘露醇250ml快速静脉滴注。

（7）预防感染：早期使用抗生素，预防感染。脑脊液漏者应严格执行护理原则，防止颅内感染。

（8）饮食护理：患者病情平稳可先进流质饮食，逐步过渡到普食。不能进食或吞咽障碍者，可采取鼻饲供给营养。

（9）高热护理：严密监测体温。体温高于38℃，给予物理降温，高于39℃可使用冰帽、冰毯等。物理降温无效时，须应用亚低温治疗。降温时可使用氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg或哌替啶50mg组成合剂，保持体温在31～34℃。

（10）基础护理：昏迷患者应做好口腔护理、皮肤护理和会阴护理，及时翻身扣背，预防肺炎、压疮及泌尿系感染的发生。对于躁动不安的患者，应注意安全维护，如使用约束带，安置床档。

脑内血肿护理流程