幼年型皮肌炎

【ICD-10编码】　M33．000

幼年型皮肌炎是一种以横纹肌、皮肤和胃肠道的非化脓性炎症为特征的多系统性疾病。在病程早期表现为不同严重程度的免疫复合物性血管炎，之后发展为钙质沉着。

【病因】

病因不明，以下两点高度支持其是一种自身免疫病：第一，伴发其他自身免疫性疾病；第二，循环自身抗体出现频率高。遗传因素对幼年型皮肌炎也很重要。幼年型皮肌炎可发生于感染、接种疫苗、药物过敏及晒伤后。

【临床表现】

1．全身症状　多数患儿常隐匿起病，开始仅表现为懒于起床和上楼梯，喜抱，随时间推移逐渐表现出皮疹，不断进展的肌无力或发热、体重减轻、关节痛等全身症状，有的甚至出现吞咽困难、声音沙哑、呼吸困难等症状。一部分患者可出现内脏血管炎，出现消化道黏膜溃疡、全身水肿、肺间质炎症等症状，20%～50%患儿出现脂肪营养不良，表现为进行性皮下脂肪消失或消瘦，伴有多毛、黑棘皮病、脂肪肝、胰岛素抵抗、高三酰甘油血症等。

2．关节肌肉症状　①对称性近端肌无力、疼痛和压痛是本病肌肉受累的特点；②进行性肌无力和肌炎，持续数天至数周；③持续性肌炎和皮疹，持续1～2年。

3．皮肤表现　面部特别是眼眶周围水肿性红斑，特别是上睑暗紫红色皮疹；眼睑毛细血管扩张；躯体上部“V”形区及肢体伸侧红斑伴非凹陷性水肿；Gottron征，为扁平或微微高出皮肤、光滑或略带鳞屑、边缘不整的皮疹，早期淡红色至紫红色，晚期可有皮肤萎缩、色素剥脱，常见于掌指关节、指间关节等易受摩擦的部位。

4．钙质沉着　是指软组织发生钙化，发生率为30%～70%，通常发生在疾病恢复期，起病6个月之后，是最严重的后遗症之一。通常发生在膝、肘、臀部易于外伤的部位，排出白色黏稠物时会留下永不消失的干疤。

【辅助检查】

1．血常规　一般无多大变化。

2．非特异性炎症指标　与病情活动度相关，2／3患儿有红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白增高。

3．血清酶谱　98%患儿出现血清酶谱升高，包括肌酸磷酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH），其敏感性依次是CK、ALD、AST、ALT、LDH；疾病加重时，往往是CK先升高，5～6周或几个月后才出现肌无力症状；疾病好转时，3～4周CK才能降至正常，几周后才出现肌力改善。AST、LDH较CK延迟变化。

4．自身抗体　①肌炎相关性抗体：约3／4病例抗核抗体（ANA）阳性，不足1／2病例类风湿因子（RF）阳性；②肌炎特异性抗体（MSAs）：包括抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体，抗信号合成颗粒（SRP）抗体和抗Mi-2抗体三大类。抗Jo-1抗体最常见，皮肌炎中阳性率10%～30%；抗SRP抗体阳性率4%～5%；抗Mi-2抗体阳性率4%～20%。

5．肌电图　是敏感但非特异性指标。90%活动性患儿可出现肌电图异常，10%～15%患儿可无明显异常，约50%可出现典型三联征改变：①时限短的小型多项运动电位；②纤颤电位，正弦波，多见于急性进展期或活动期，经过激素治疗后常消失；③插入性激惹和异常的高频放电。

6．肌肉病理　是诊断和鉴别诊断的重要依据。普通HE染色常表现为纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞的浸润。免疫组化检测可见肌细胞表达MHCⅠ分子，浸润的炎性细胞主要为CD4＋T淋巴细胞，肌内毛细血管密度减低，但剩余的毛细血管管腔明显扩张。肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束而导致束周萎缩。束周萎缩是皮肌炎的特征性表现。

7．影像学检查　MRI对软组织和肌肉内部结构的成像效果最好，能检测出早期和轻微病变或小范围的病变。

【诊断标准】

诊断标准（1975年Bohan／Peter建议）：确诊，5＋（1～4）任3条；拟诊，5＋（1～4）任2条；可疑，5＋（1～4）任1条。

1．对称性近端肌无力表现。

2．肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。

3．血清肌酶升高。

4．肌电图示肌源性损害。

5．典型的皮肤损害：眶周皮炎，Gottron征，关节、颈部和上半身出现的红斑性皮疹。

【鉴别诊断】

1．幼年型多发肌炎　近端和远端肢体均无力，无特异性皮疹，甲周毛细血管正常。慢性病程，且对激素反应不佳。

2．感染后肌炎　急性、一过性肌炎，非特异性肌病改变。

3．神经肌肉疾病和遗传性疾病　进行性及营养不良症是X连锁隐性遗传性疾病，常见于男孩，一般5岁左右出现下肢近端肌无力，伴明显的腓肠肌假性肥大，进行性加重或缓解的肌无力症状。无皮疹表现，化验CK明显升高，肌电图示典型肌源性损害，肌肉活检显示肌纤维肿胀、变性、萎缩、大小不等。

4．伴有其他结缔组织病的肌炎　有其他结缔组织病的相应特征，自身抗体、肌电图、肌活检等可鉴别。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：适当的卧床休息很重要，在严重炎症期应避免剧烈活动，在急性炎症控制后应把肌肉强度锻炼加入练习计划中。如果患者有吞咽和发声困难，要特别注意勤吸痰，避免食管反流引起的吸入性肺炎；对那些可能发生吸入性肺炎的患者应采取预防措施，如睡觉时抬高头部等；避免阳光照射，暴露部位涂抹防晒膏；皮肤溃疡，要注意加强护理，以免感染。在恢复期，物理治疗的重点是最大限度地恢复正常功能和减少肌无力或肌萎缩所继发的肌肉挛缩，鼓励进行被动运动。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊。

（3）心理治疗：甚为重要，增强他们的自信心。

2．药物治疗

（1）肾上腺皮质激素：糖皮质激素是治疗特发性炎性肌病的标准一线药，早期、足量给药是改善预后的唯一方法。①急性病例初次治疗，通常需要使用泼尼松的剂量为2mg／（kg·d）。如果临床症状有所改善或血清肌酶水平下降，可以减量到1mg／（kg·d）。随后，可根据临床症状改善的程度、肌力的分级和血清肌酶水平来逐渐减少每天激素用量及使用频率。只有当肌酶恢复正常或较为正常的水平，且激素减量期仍能维持着这种水平，患儿肌力有所改善时才能称之为控制满意。②大剂量激素冲击疗法。对伴有明显吞咽困难、心肌炎和血管炎的重症患者，或为迅速控制疾病活动性，减少泼尼松每日口服时间以减少其不良反应，均应采用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，剂量为每次30mg／kg（最大量1g）连续使用3d。必要时可重复数次。建议对长期使用激素者常规服用钙剂和维生素D，在饮食中钙含量不充分的情况下，应补充钙元素800mg／d（1—5岁）、200mg／d（6—10岁）或1　500mg／d（＞11岁），维生素D　400U／d。

（2）免疫抑制药：①羟氯喹，一般剂量为5mg／（kg·d），服药6周后可达到血浆稳态浓度，对视网膜可能有不良反应，治疗前及治疗后每3～6个月应进行一次眼科检查；②甲氨蝶呤，幼年皮肌炎首选的二线药物，5～10mg／m2，每周1次，一般应用4～8周可起效；③环磷酰胺，对重度皮肌炎、病情反复、对MTX和羟氯喹治疗效果不佳，或并发间质性肺炎、消化道溃疡等严重危及生命者可采用CTX冲击疗法，每次8～10mg／kg；④环孢素，一般2．5～7．5mg／（kg·d），分2次口服，维持血药浓度在60～300ng／ml；⑤硫唑嘌呤，主要用于激素减量过程的替代治疗，1～4mg／（kg·d），6～12个月起效，用药期间应定期检测血象，3～6个月检查肝功能，当病情控制较好及激素渐减量至最小维持量时，硫唑嘌呤也应该缓慢减量，若病情控制较好达1年以上时，硫唑嘌呤可停药。

（3）丙种球蛋白冲击治疗：1g／（kg·d），连续2d，每月为1个疗程，一般连用3～9个月。

（4）血浆置换疗法。

（5）造血干细胞移植：风险相对较高，价格昂贵，是一项有前途的治疗方法，但缺乏大样本临床对照研究及其远期疗效评价。

（6）生物制剂：目前生物制剂已有报道应用于幼年型皮肌炎，并获得疗效，但缺乏大样本的临床对照研究。目前应用的有①依那西普，每次0．4mg／kg，每周2次；②英利西单抗；③阿达木单抗；④利妥昔单抗。

3．钙质沉着的治疗　目前尚缺乏经临床验证且疗效被普遍承认的治疗方法。

【并发症及处理】

1．内脏血管炎　可引起广泛的消化道黏膜溃疡，出现弥漫性腹痛、腹泻、呕血、便血、胰腺炎、肠穿孔和腹膜炎；也可发生胆囊、膀胱、睾丸等部位的血管炎；可致视网膜病变导致视力下降，可累及中枢和外周神经系统。可给予相关对症、支持治疗，必要时外科手术治疗。

2．脂肪营养不良　脂肪营养不良的分布可呈弥漫性或局限性、不对称性，进展缓慢。特征为进行性的皮下脂肪消失或消瘦，起病于面部，继之影响颈、肩、臂及躯干，常伴有多毛、黑棘皮病、阴蒂增大、脂肪肝、胰岛素抵抗、糖耐量异常和高三酰甘油血症。必要时给予降血糖、降血脂治疗。

3．心肺症状　心脏症状最常见的是心律失常，如心悸；虽然急性心包炎、一度房室传导阻滞、完全房室传导阻滞很罕见，但常导致死亡。患儿在发生呼吸肌无力时可出现明显的临床症状，但50%的患儿有肺部受累，而没有典型的临床症状，78%的患儿肺通气功能下降但无任何呼吸道主诉；患儿呼吸肌无力时易患肺部感染。此外，由于食管运动障碍、喉反射失调，常引起吸入性肺炎。可给予抗感染等治疗。

4．肾的病变　肾的病变很少见，蛋白尿、肾病综合征偶有报道。

【分级及诊治指引】

主要用于幼年型皮肌炎的分级和诊治见表7-11。

表7-11　幼年型皮肌炎的分级和诊治

【入院标准】

1．初次发病，入院确诊。

2．出现并发症。

3．门诊治疗效果欠佳。

4．按治疗方案定期入院药物冲击治疗。

5．原发病病情加重。

【特殊危重指征】

1．数天或1周内有至少3个不同器官系统累及。

2．在组织病理学上出现非炎性血管病。

3．肌酶或红细胞沉降率、C反应蛋白等炎性指标短期内明显升高，提示病情快速进展。

4．出现其他脏器严重并发症或重症感染。

【会诊标准】

1．出现或可疑出现其他系统并发症或合并症，如消化道溃疡、心律失常等，需要请其他专科医师会诊。

2．呼吸肌无力明显或重症肺部感染，引起呼吸衰竭时需请ICU医师会诊。

【谈话要点】

1．皮肌炎目前是一种病因未明的慢性病，所以治疗的目的并非治愈，而是维持疾病缓解或低活动度，提高生活质量，努力让患儿具有独立生活能力。

2．血常规、尿常规、免疫6项、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾心功能、凝血功能、自身抗体（8项）、MRI影像学检查、肌活检、骨髓穿刺术等是必须进行的检查。

3．皮肌炎是一个慢性的疾病，其诊断的确立需进行较长时间详细的体检、实验室检查和鉴别诊断，甚至长期观察病情变化及治疗后才能得出，期间请耐心配合，并按期复诊。

4．目前传统治疗是使用糖皮质激素和免疫抑制药，如治疗效果欠佳或存在预后不良因素，建议使用丙种球蛋白、生物制剂或血浆置换。

5．重要脏器血管炎可能出现该脏器功能异常或不全，危及生命；出现呼吸肌无力时可出现呼吸衰竭、肺部感染等病情迅速恶化表现。

6．皮肌炎长期的预后主要受到血管炎严重程度的影响，大多数患儿通过药物治疗和生活方式的改变，通常仍能像成年人一样具有独立生活的能力。但是，对于短期内出现严重血管炎，累及重要脏器（肝、肾、脑、心等）的恶性皮肌炎患儿，即使进行最积极的治疗，仍然预后不佳。

7．此次入院的预计费用。

【出院标准】

肌无力改善，无黏膜溃疡、心律失常、呼吸肌无力等严重并发症存在，冲击治疗过程顺利。

【出院指导】

1．按期返院治疗：疾病处于急性活动期时返院周期通常为1～2周，疾病缓解期时返院周期通常为1～3个月。

2．按期门诊治疗：疾病缓解期主要门诊随诊，在专科医师的指导下按时服药，不能随便停药。观察患儿肌力、血清肌酶、肺通气功能等，主要行肌酶、心电图、肺功能等检查，长期随诊。

3．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①肌无力突然加重，呼吸肌受累，呼吸困难；严重心律失常；继发感染。②出现黏膜损害，如呕血、血便、剧烈腹痛、神经系统受累等。③出现药物不良反应。

4．健康宣教

（1）疾病恢复期，鼓励患儿从事适当的体育活动。

（2）鼓励患儿规律地上学，以利于患儿身心的恢复和培养自主交流的能力。

（3）均衡饮食很重要。部分孩子服食激素，食欲较好，需避免过度饮食。

（4）养成良好的作息习惯，自觉依时服药和复诊，交代目前服食药物的主要不良反应和突然停药的严重危害。

（5）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行治疗，以免加重病情。

【门急诊标准流程】

幼年型皮肌炎门急诊标准流程见图7-15。

图7-15　幼年型皮肌炎门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表7-11进行

【住院标准流程】

幼年型皮肌炎住院标准流程见图7-16。

图7-16　幼年型皮肌炎住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表7-11进行

（曾　萍　唐　盈　曾华松）