浅静脉和深静脉反流的分级

对静脉反流的分级有较大争议，特别是出现不同的反流形式时使分级变得更复杂，下面是我们机构的检查方案。

纵向断面显示相应的静脉，调节彩色多普勒框以获得最好的声束角度。对小腿进行挤压以增加血流量。彩色血流也可提供静脉功能正常与否的信息。静脉功能正常时，在小腿挤压时可显示突然的向心血流，接着在挤压放松后血流突然中止，有时当瓣膜关闭时也可出现短暂的反向血流。显著的静脉反流表现为小腿挤压放松后持续存在的反向血流信号（图13-17和图13-18）。然而，单纯依靠彩色血流成像进行静脉反流的分级有时会产生误导，因为彩色血流成像无法评估反流量的多少，甚至不能探测到少量的反流。多普勒频谱可对静脉反流的程度和持续时间进行分级（图13-19）。频谱多普勒取样门要足够大以覆盖整个静脉腔，声束角度应该≤60°以获得最好的频谱多普勒波形。

表13-2是静脉反流程度的分级。该标准也适用小腿挤压或Valsalva动作后静脉反流的分级。鉴于静脉反流分级有时具有一定的主观性，重复性

非持续性反流

超声评估静脉反流的程度，甚至可评估反流的存在与否，其可重复性很差。许多因素可以通过改变静脉张力进而影响静脉反流。肢体肌肉的张力也会影响静脉血流及其反流。一定的负重似乎可增加检查的可重复性。

● 夜间由于静水压的作用和静脉紧张性的丧失更易于记录到静脉反流。

● 如果病人感到眩晕，静脉紧张性改变，功能正常的静脉可能出现反流。

● 如果检查室温度低，外周血管会发生收缩，导致静脉的充盈减少，在一些病例会导致反流消失而反流分级正常。

● 如果病人焦虑，小腿肌肉也会紧张，这就难以挤压小腿而产生血流增量。要确保病人的肌肉放松。

● 如果病人的大腿中部坐于检查台，这就会对大腿肌肉产生压迫，从而导致股静脉显示困难，同时会导致大隐静脉的位置发生改变。

● 检查侧的下肢足部放置于凳子上可使该侧肢体获得一定程度的负重。

图13-17
A.隐腘静脉连接处（SPJ）彩色血流图，远端加压时小隐静脉（箭头）和腘静脉（P）内的血流是向心血流（编码为蓝色）；直箭头显示腓肠肌静脉汇入部；B.随着挤压释放，由于隐腘连接处功能不全而引起小隐静脉和连接部上方的腘静脉有明显的反流（编码为红色），在连接部下方的腘静脉内无反流提示该水平的腘静脉功能正常（弯箭头）

图13-18　隐股静脉连接处和大隐静脉功能不全的彩色血流成像
图中1～4显示挤压小腿后通过连接处的血流（箭头）持续时间＞3s。1.挤压释放前血流为向心性（编码为红色）；2和3.反向血流增加；4.通过连接处的反流（编码为蓝色）；5.显示挤压过程中大隐静脉内向心血流；6.显示挤压放松后明显的反流

图13-19　频谱多普勒评估静脉反流，箭头间的量程是1s
A.小腿挤压释放后大隐静脉内显示位于基线下方短暂的正常反流，表明瓣膜功能正常；B.小腿挤压时由于探头移位而使获得的频谱不满意，需进行重复测量；C.临界的反流（约0.5s）；D.中量静脉反流，反流持续时间0.8s；E.重度的静脉反流，反流持续时间＞1s

表13-2　静脉反流的分级

● 负重会影响静脉反流。例如，在非负重情况下水肿的小腿穿支静脉显示持续的反流，但在部分或全部负重状态下反流可能会消失。差，许多文献报道应用反流时间＞0.5s作为瓣膜功能异常的判定标准（Sarin，et al，1994；Evans，et al，1998；Ruckley，et al，2002；Labropoulos，et al，2003）。在一些病例中，反流非常严重，反流时间可超过4s。然而这种情况亦可见于大的静脉由于血流量增加产生旋转流动，可能被误诊为功能不全。这在膝关节以上的腘静脉中尤为常见，这个水平的腘静脉内径宽，膝关节下方有很多静脉汇入该处的腘静脉。

图13-20
A.静脉瓣部分功能不全，表现为2个瓣膜尖之间反向血流区域（箭头）；B.远端加压（S）后腘静脉内频谱多普勒显示微量的低速反流（R）

一些形式的反流难以解释，可以应用超声血流容量计算方法测量反流量。在实践中，这种方法非常耗时，不能作为常规方法使用，但是对反流量的主观评估是有用的。静脉瓣部分功能不全时常产生缓慢少量低速反流（图13-20）。这在很多静脉中常能见到，但最常见于膝关节下方的腘静脉。据推测，早期的深静脉反流可能是由浅表静脉重度曲张引起深静脉系统负荷过重引起的。这也可引起下肢深静脉不同程度的扩张，从而损害了瓣膜的功能（Walsh，et al，1994）。

图13-21　静脉反流很难定量
本病例中，大隐静脉内径非常粗（直径8mm），但反流时间（0.9s）较图13-19E所示的反流时间短，但小腿挤压试验，两者的反流量相近。这个病例可能由于静脉内径较宽而存在重度反流。需注意的是在静脉检查时血流量的估算不作为常规检查

判读结果的另一个问题是当静脉非常宽或扩张时，反流时间可能会相对较短。但是，由于静脉的内径较宽，反流量可能会比较大。当频谱多普勒反流特征在挤压试验中未发生明显变化应怀疑存在重度反流（图13-21）。当静脉淤滞严重时挤压难以增加血流量，在远端放松后反流量会非常少。但是在二维超声图像上可以显示扩张的静脉内血液聚集形成云雾样回声（图13-22）。小腿加压过程中云雾样回声可产生少量运动。小腿深静脉窦扩张、充血，可被误诊为深静脉血栓（参见第14章）。在某些病例，需要应用其他诊断试验，诸如行走性静脉压或容积描述来对多普勒超声检查进行弥补。