加减桃红四物汤

【组成】 当归12g，赤芍9g，桃仁9g，茺蔚子9g，川芎6g，红花6g。

加减法：气郁血滞证加香附、乌药；腹痛较剧者，加延胡索、失笑散；肝区胀痛者，加郁金、丹参；寒客血凝证加肉桂、干姜，或吴茱萸；血虚瘀结证属热性者，加地黄、牡丹皮、白芍；发热者，加鳖甲、白薇；气血两虚者，加黄芪或党参。

【功用】 活血通经。

【适应证】 月经愆期，闭经。

【潘氏临证心得】 病例：林某，女性，34岁，已婚。有肝炎病史，已2年余，右胁下常感刺痛。近半年来，月经逐渐后延，色紫带块，量亦减少。现停经已近2个月，少腹胀痛，做尿妊娠试验阴性，舌苔中后淡黄而腻，尖边质红带紫，脉象弦细。方用加减桃红四物汤加郁金、香附、牡丹皮各9g，炙甘草5g。服上方7剂，腹痛减轻，腰酸加重，再于原方加当归龙荟丸6g（分2次吞），继服3剂，月经即行。后以丹栀逍遥散加减调理而愈。

【解读赏析】 闭经是妇科疾病常见症状。凡妇女年满18岁或第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮者称为原发性闭经；若曾已有规则月经来潮，但以后因某种病理性原因而致月经停止6个月以上者称为继发性闭经。此外还有因生殖道闭锁而致闭经的称为假性或隐性闭经。青春期前、哺乳期、妊娠期或绝经后的闭经，属生理性闭经。根据解剖部位不同，可分为子宫性、卵巢性、垂体和下丘脑性闭经。

中医文献中有“闭经”“不月”和“月事不来”等记载。中医和西医都称“闭经”。本病治疗难度较高，属难治之症。如多囊卵巢综合征、产后大出血导致的希恩（席汉）综合征、人流手术后等都可导致闭经。

另有溢乳闭经、肥胖性闭经、厌食性闭经、结核性闭经和药物性闭经等。本病可分虚、实两种。虚者精血不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻，脉道不通，经血不得下行，肝肾不足。由于禀赋不足、房劳多产、久病等伤肾而致精血不足，无血可下。气血虚弱劳伤心脾或大病、久病失血等以致冲任大虚，无血可下。阴虚血燥素体阴虚或久病伤阴，阴虚血燥或精亏阴竭而致虚劳闭经。气滞血瘀七情内伤，气血瘀滞或经、产受寒，寒凝血脉而致闭经。痰湿阻滞肥胖痰湿阻络而致闭经。潘先生临证先用桃红四物开通，后用丹栀逍遥收功，可以说是开一法门。

本病在临床上可辨证分为三种证型：实证、虚证及虚实夹杂证。又可细分为肝郁气滞证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰湿瘀阻证等为实证。气血虚弱证、肾虚证、阴虚血燥证为虚证。肾虚血瘀证、肾虚肝郁证、肾虚宫冷证、阴虚血瘀证、肾虚痰瘀证均为虚实夹杂证。实者行之、通之、破之，虚者补之，虚实夹杂者宜攻补兼施。《万氏女科》云：“……忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”因情志抑郁，肝气郁而不达，血行不畅，胞脉受阻，经水不得下行。现代医学认为长期的精神压抑、紧张忧愁思虑、环境改变、过度劳累等因素刺激引起神经内分泌障碍，导致闭经。此多属下丘脑性闭经及垂体性闭经。

临床表现为月经数月不行，胸胁胀满，乳房胀痛，小腹胀痛拒按，舌质紫暗有瘀点，苔白，脉沉弦。情志不遂，郁怒伤肝，环境改变，精神紧张，突然刺激，致肝气郁结，气机不畅，血滞不行，冲任胞脉受阻。或邪毒感染，气血阻滞，发为气滞血瘀。临床表现为既往月经正常，突然月经停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛，小腹胀痛拒按，舌质紫暗有瘀点，瘀斑，舌苔薄黄，脉象沉弦或沉紧。寒凝血瘀证，多因经期、产后余血未尽，受寒饮冷，寒邪乘虚入胞，血为寒凝，冲任受阻，胞脉阻滞而致闭经。

现代医学认为此证可能与寒冷等因素通过大脑皮质影响下丘脑，致使副交感神经兴奋，致内分泌异常，而使卵巢、子宫功能失调有关。临床表现为月经骤然停止，数月不行，形寒肢冷，小腹冷痛拒按，喜热恶冷，舌淡苔白，脉沉弦细或沉迟。痰湿阻滞证，妇人肥胖多痰湿，或患痰湿病症，或脾阳不运，湿聚成痰，痰湿下注，脂、痰、湿阻滞冲任，壅塞经脉而致月经不行。此证多见于垂体功能减退、甲状腺功能不足引起内分泌失调、体液代谢障碍所致的闭经。见于多囊卵巢综合征、脑垂体肿瘤等病变。

临床表现为月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，神疲体倦，面浮肢肿，或带下量多，色白，质黏稠，舌淡苔白腻，脉滑。《叶氏女科证治》云：“心为气血之主，而脾为气血之本也，若忧虑伤心，心气虚耗，不能生血，脾乃心之子，脾失所养，则不嗜饮食，绝生化之源矣。”证多因失血过多，或劳伤心脾，大病久病之后，营养亏损，冲任空虚，血海枯竭，无血下达胞宫，而致经闭。

《妇人良方大全》云：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”多因先天禀赋不足，肾气未充，精气亏虚，天癸未充，或先天不足，精亏血少，任脉不通，冲脉不盛，遂成经闭。认为妇女先天发育不良，内分泌不足或失调，如脑垂体、卵巢功能不足，甲状腺、肾上腺功能亢进或低下，或席汉综合征、卵巢早衰等多属此类闭经。临床表现为月经初潮应至而未至，或潮后复闭，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数，婚久不孕，舌淡苔薄白，脉沉细。

《内经》谓：“二阳之病发心脾。”女子不月，治宜先调肝脾。临床上有月经闭止而见肌肉消瘦，头晕目眩，气短心慌，手足心热，饮食较差，欲作风消之候者，人见之莫不知其为虚，但细辨之下，实有气郁之象，少腹隐有胞块，根据《内经》之旨，宜先调肝脾，使其饮食渐增，而后再予通经化瘀，以法攻之。若只知其为虚，而补气补血；不知其月经久停，络脉受阻，气血不和，瘀结已成，而忽视通经化瘀，则虚者愈虚，闭者曰闭，瘀者曰瘀，而为血枯经闭。但要注意“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。

其病，一人一证一机，临床宜掌握规律之所在，辨细微之病机，分别对证而治。昔年京都“四大名医”之孔伯华先生有一案：李姓，女，35岁。经闭14周未通，服药未效，近有膨胀意，口渴喜饮，兼有鼻出血，又不似逆行势，腰酸痛楚颇剧，脉弦涩而实，姑予重剂通经。石决明（生研，先煎）30g，生鳖甲（先煎）15g，生石膏（研，先煎）30g，延胡索12g，川牛膝12g，旋覆花（包煎）12g，生赭石15g，大腹皮6g，北细辛4g，川郁金12g，桑寄生30g，威灵仙12g，制乳没各9g，桃杏仁泥各9g，鸡内金12g，生知柏各9g，水煎。兑无灰黄酒一杯，落水沉香（研细，冲服）1.5g，大黄虫丸1粒（和入）。复诊：1剂药后，血遂攻破而潮，腹中骤爽。据云血色淡，黑块壅下，伴白色黏质，脉候实象已退，六位仍弦，予丸方调治。按原方量加一倍（去黄酒，大黄虫丸改为5粒），同研细末，炼蜜小丸，早、晚各服6g，以橹豆衣15g，煎汤分送。

女子“月事不来”，临床虚证多因脾虚或血虚所致。实证以气滞血瘀或寒湿凝滞较为多见。此外亦可因津液耗损、肾阴匮乏、肝劳血伤或风冷、火热、痰滞等因素引起，当根据不同的病因予以辨证施治。

又有广东名医刘赤选先生治梁女案：30岁，门诊号：081868。初诊（1973年4月3日）：患者自述婚前经候正常，婚后因病服药不慎，遂至长期经候失调，初起月经2～3个月或6～7个月一次，经量或多或少。

从1971年5月29日起，月经停止。初以为有孕，未加治疗，后经妇检证实为闭经。曾先后用人工周期法及服中药除痰湿、活血通经之剂，均未获效。患者闭经后身体渐见肥胖，时有头疼胸闷心跳。脉细弱，舌胖苔白。辨证：精血不足，血虚经闭。治法：滋养精血，调理冲任。方药：柏子仁丸加味。卷柏9g，泽兰9g，当归尾9g，川续断9g，淮牛膝9g，熟地黄21g，柏子仁15g。水煎服3剂。二诊（4月7日）。患者服药后，觉少腹微疼有经来之兆。继用前法去归尾，方药：柏子仁15g，卷柏9g，泽兰9g，川续断12g，淮牛膝12g，熟地黄24g，水煎服3剂。三诊（4月9日）。服前方一剂，月经已通，经色初鲜红，后浓浊，经量正常，脉转细缓，舌红苔白。月经通而经色鲜红，是夹热之象，遂改用四物汤加味。当归12g，熟地黄24g，川芎9g，白芍15g，牡丹皮9g，条黄芩6g，川续断9g，炙甘草6g，3剂。以后经前3日均服柏子仁丸以巩固，经调理数月，月经恢复正常。

更能说明问题的有北京中医院妇科名医刘奉五先生治刘女案：29岁，门诊简易病历。初诊日期：1975年5月17日。主诉：闭经半年之久。现病史：自16岁初潮起，月经一直稀行，每年来月经1～3次，曾行人工周期治疗，停药后又闭经，现已闭经半年，结婚6年未孕。自觉胸闷不舒，烦急易怒，胃脘胀满，胃纳减少，少寐多梦，心慌气短，头晕，心烦热，口干，身体逐渐发胖，曾经妇科检查，除子宫较小外，未发现其他异常。舌质红，脉弦滑。辨证：阴虚胃燥，冲逆经闭［西医诊断：①继发性闭经。②原发性不孕症］。治法：清胃化燥，降逆调冲。

方药：瓜蒌24g，石斛12g，栀子9g，连翘9g，泽兰9g，丹参9g，瞿麦9g，萹蓄12g，牛膝12g，益母草12g，车前子9g。治疗经过：6月9日服药7剂后，症状减轻，仍有烦热口干，胸闷烦急。上方去栀子、连翘、萹蓄，加枳壳6g，玄参9g，麦冬9g，当归9g，继服。6月20日服药6剂后，症状减轻，于6月18～19日行经2d，血量极少，咖啡样色。7月3日服药7剂后，症状改善不大，仍有心烦热，胸闷，舌质红，脉弦滑兼数，方药如下：瓜蒌30g，玄参9g，麦冬6g，地黄12g，白芍12g，瞿麦12g，车前子9g，牛膝12g，益母草12g，栀子9g，连翘9g，泽兰9g，丹参9g。8月1日，服药后于7月19日行经6d，量仍少，诸症减轻，上方去栀子、连翘，加桃仁、红花各6g。8月30日：药后诸症消失，按月正常行经3次（6月18～19日，7月19～23日，8月13～20日）。唯经血量少，加用桃仁、红花后，经量逐渐增多，体胖稍减，现仍感口干、眠差，脉弦滑，舌暗红，仍以前方继服。9月5～9日行经，量较前稍增多，继服前方以巩固疗效。盖经闭3个月余，腹鼓、鼻出血、渴饮，病属实证，以重剂通经，全方治重攻瘀破积，兼能平肝清热、降逆行气，证方相合，竟一剂而效；经血不足、血虚经闭，治以滋养精血、调理冲任法，方用柏子仁丸（《妇人良方》方）为主方，此方柏子仁、牛膝、川断有濡养调理冲任之功；泽兰、卷柏通调血脉；熟地黄以滋养阴血。药味虽少，而选品精当，一丝不杂，又例为阴虚胃燥，治以清胃化燥，降逆调冲，后参入清血养阴、活血化瘀而获效。时贤先贤，师古不泥，其证治经验，俱可参考。