介入放射治疗的临床应用

（一）栓塞疗法的临床应用

1．肝癌的栓塞疗法　介入放射学治疗肝癌较好的方法是化疗加栓塞。化疗常采用阿霉素50mg加丝裂霉素16～20mg，或丝裂霉素16～20mg加顺铂60～80mg。栓塞选择碘化油4～20ml加丝裂霉素10～20mg制成乳剂，或再加明胶海绵（l～2mm）20～40粒。加明胶海绵后能造成肿瘤较快较大范围的坏死，但对超选择要求也较高。由于肝癌的血供90%以上来自肝动脉，因此经肝动脉插管化疗栓塞是向肿瘤供血动脉直接给药，增加了肿瘤内药物浓度，同时使肝癌血供减少90%，导致肿瘤坏死。于淼等总结了287例用化疗栓塞的肝癌病人，其中包括门脉癌栓67例，远距离转移46例，经治疗后生存期在半年以上者79．5%，1年以上者36．2%，2年以上者13%，3年以上者3．6%，中位生存期11个月，在病人生存期中，病人普遍表现为疼痛减轻或消失，食欲增加，体重上升，生活质量有明显提高。王建华报道了40例经肝动脉化疗栓塞术治疗的中晚期肝癌，化疗药物为5-Fu　1000mg，顺铂80mg或表阿霉素60～70mg，栓塞用40%碘化油10～20ml加丝裂霉素20mg制成乳剂，栓塞肿瘤外周血管，再用明胶海绵栓塞肝固有动脉分支或主干。治疗后肿块缩小达50%以上者27例，AFP水平明显下降者28例，肿瘤血管明显减少或消失者36例，28例获Ⅱ期手术切除，非手术者12例生存期均超过1年，平均17．2个月。罗伯诚等使用超液化碘油抗癌药乳剂作动脉化疗栓塞，对64例中晚期原发性肝癌施行了127次治疗，70．3%病人肿瘤缩小，88．6%病人AFP明显减低或恢复正常，半年生存率79．1%，1年生存率27．5%。化疗栓塞不但适用于中晚期肝癌，亦可用于肝硬化显著及其他原因不能行肝叶切除者，对转移性肝癌、肝癌术后复发、门脉癌栓等也有一定疗效。近来为了解决肝动脉化疗后难以维持肿瘤局部药物浓度以及肝动脉栓塞后易形成侧支循环等问题，有人以顺铂为化疗药物，以乙基纤维素为载体，研制出顺铂乙基纤维素微囊，用来进行肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌，认为疗效有明显的提高，值得进一步探索应用。

2．直肠癌的治疗　直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，过去临床治疗多采用术后化疗（静脉给药），近年来有不少学者报道行介入性插管局部动脉化疗取得了较好的疗效。肖成明等报道，采用经股动脉穿刺插管，行肠系膜下动脉造影后超选进入直肠上动脉，灌注抗癌药物5-Fu 1000mg，MMC　10mg，卡铂200mg，然后用明胶海绵颗粒（1mm×1mm）与造影剂混合后匀速注入直至完全栓塞，退出导管至腹主动脉下端造影，进入双侧髂内动脉后再进入直肠下动脉和（或）髂内动脉脏支（肿瘤供血动脉），灌注抗癌药物5-Fu 125mg，MMC　4mg，卡铂50mg。所有病例均于化疗栓塞后7d内手术，术中见肠管呈贫血状，病灶段与正常段肠管分界较清，肿块易于剥离。术中手术野出血明显减少，25例达到根治性切除（25／30），手术切除率为83．3%，未见肠管缺血坏死。

3．宫颈癌的治疗　超选择性髂内动脉插管进行化疗与栓塞，是近年来开展的一项微创伤性治疗妇科宫颈癌的介入方法。江西医学院第一附属医院对38例宫颈癌病人进行了超选择性髂内动脉化疗与栓塞，所有病人于化疗与栓塞术后（临床手术前）的数周内和（或）2～3个月行B超或CT复查，并与介入术前检查结果对比。结果显示宫颈癌治疗显效者12例，其他有效18例，无明显变化8例，总有效率为78．9%。

4．其他肿瘤的治疗　栓塞疗法对头颈部肿瘤、肾脏肿瘤以及盆腔肿瘤如膀胱、子宫、卵巢、前列腺等肿瘤的治疗也早已见有文献报道。术前应用化疗栓塞，有减少术中出血的作用，对肿瘤引起的大出血也有控制作用。化疗栓塞也可用于不能切除的肾癌和盆腔肿瘤的姑息性治疗，可以减轻症状。Wallace等还认为肾肿瘤的栓塞疗法能增强机体抗肿瘤的免疫能力。

（二）灌注疗法的临床应用

1．胃癌的灌注疗法　胃癌好发部位主要是胃底胃体的小弯侧及胃窦。胃癌的淋巴结转移也大多沿胃左动脉分布，因此，对胃癌原发灶和转移灶同时治疗最明智的方案应是以胃左动脉和胃十二指肠动脉为靶血管施行选择性或超选择性灌注术。王舒宝等对20例进展期胃癌行术前动脉导管化疗，根据肿瘤所在部位不同，选择胃左动脉、腹腔动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉插管，采用AF方案，一次性大剂量灌注抗癌药，对缩小病灶、提高手术切除率、防止术中医源性扩散、预防肝转移有一定效果，有效率达65%，与其他疗法相比有一定优越性，但对未分化癌和印戒细胞癌疗效较差。钱明山等报道了86例晚期胃癌经腹腔动脉、胃左动脉插管直接灌注抗癌药，同时在插管化疗前、化疗过程中及化疗结束后，辅以辨证论治服用中药，抗癌药物选择5-Fu　2．0～2．5g、顺铂60～80mg、丝裂霉素10～20mg、表阿霉素50mg中的2～3种联合应用，治疗有效率达91．8%。动脉插管治疗胃癌以2～3次为宜。一般在一次化疗后10d左右即可见效，2～3周后再插管化疗一次以作巩固，在半年内以连续2～3次插管化疗为佳。

2．肺癌的支气管动脉灌注化疗　肺癌选择性支气管动脉造影和动脉内化疗药物灌注，也是目前临床上常用的方法。其中以反复多次给药较单次给药效果好。Uchiyama等证实采用DDP单次剂量40～150mg治疗肺癌。有效率仅17%，而重复给药2～3次，剂量200～300mg，有效率可提高到76%。吴积垌等经导管注入顺铂、丝裂霉素、阿霉素、5-Fu治疗35例晚期肺癌，药物配伍及剂量视病人情况及肿瘤细胞学类型而定，间断2～3周重复灌注一次，治疗结果，完全缓解3例（8．6%）、部分缓解12例（34．3%）、轻度缓解12例（34．3%），总有效率为77．1%。

3．肝癌的治疗　正常肝组织的血供25%来自肝动脉，75%来自门静脉，而肝癌的血供主要由肝动脉供应，这给肝癌的介入灌注治疗提供了可靠的理论依据。因此经肝动脉注入化疗药物，直接给药，明显提高病区药物浓度，达到有效杀伤癌细胞的目的，而全身不良反应明显减低。然而，根据大量的文献报道，原发性肝癌的治疗一般多采用化疗加栓塞，单纯由动脉灌注化疗药物效果并不理想。我院近期研究比较了经肝动脉插管灌注抗癌药物和灌注加栓塞治疗中晚期肝癌106例患者的疗效，在53例二次以上的治疗病例中，单纯肝动脉内灌注抗癌药物9例。药物的组成为顺铂100mg，5-Fu　1000mg，阿霉素／表阿霉素40～50mg或羟基喜树碱12mg。灌注抗癌药物加碘油栓塞22例，灌注加碘油及明胶海绵栓塞22例，肿瘤缩小的比例数在三个治疗组中分别为11．1%、68．1%和77．2%，表明灌注加栓塞治疗效果较好。除此之外，经导管治疗的次数与病人平均生存期呈正相关，治疗次数越多，平均生存期越长。

4．盆腔肿瘤的插管化学治疗　经皮股动脉穿刺进行髂内动脉超选择插管化疗药物灌注，是盆腔局限性肿瘤的最佳治疗方法，为不能耐受手术、丧失手术机会或其他治疗无效的晚期肿瘤患者提供了继续治疗的机会。成文彩等对17例妇科恶性肿瘤患者插管灌注治疗的结果显示，近期有效率77．8%，肿瘤无发展间歇期平均为12．5个月。

5．脑肿瘤的治疗　余泽等对24例脑胶质瘤采用颈内动脉和超选择颅内动脉灌注卡氮芥治疗，颈内动脉治疗组12例，有效率66%，超选择颅内动脉治疗组12例，有效率83%，两组的治疗均取得可喜的疗效。

6．乳腺癌的治疗　乳腺癌Ⅰ期和Ⅱ期“可切除乳腺癌”首选改良根治术，Ⅲ期乳癌首选根治术。对于估计根治手术病灶难以切净的乳癌，可先期接受插管化疗的介入治疗，个性化的制定综合方案；根据术后病理改变，单纯癌与腺癌对介入治疗较好为敏感，介入后癌细胞灭活率高，病灶供血减少，肿块缩小明显，病灶与周围组织界限清楚，便于手术剥离、切除。浸润性导管癌与髓样癌由于病灶与周围组织界限不清，药物杀灭癌细胞以周围为主，瘤中心癌细胞灭活较周围次，但介入治疗依然有利于病灶的切除，同时能减少术中出血，降低术中血行转移与种植的可能。一组资料显示，7例根治手术难以切净的乳腺癌，经过动脉灌注介入治疗后乳房肿块明显缩小，尤其在第2周以后，肿块可缩小30%～50%，腋窝转移的淋巴结也有明显缩小，1例被浸润的皮肤局部有无菌性炎症，经介入治疗后红肿消退，病灶缩小。介入治疗后立即进入乳腺癌根治手术准备，发现经过介入治疗的患者手术切除比较顺利，分离清除淋巴结较容易，手术出血明显减少。本组7例有4例存活，其中2例已经超过2年，身体状况良好，2例术后满一年健在，3例2年内死于远处转移，其中脑转移1例、肺转移1例、骨转移合并全身衰竭1例。

7．骨肿瘤的治疗　随着骨肿瘤特别是骨肉瘤新辅助化疗的开展，手术、化疗与放疗等进行综合治疗已使骨肉瘤患者5年生存率由原来不足20%上升到50%～70%。由于生活水平的提高，患者对肢体的保留、功能的改善有了更高的要求。因此，采用动脉插管化疗辅助治疗恶性骨肿瘤，以减少骨肿瘤保肢治疗的局部复发率，结合全身化疗提高保肢率、生存率，成了骨肿瘤治疗研究的主要方向。王华斌等报道，对不同部位的骨肉瘤75例、骨巨细胞瘤6例、恶性纤维组织细胞瘤3例、软骨肉瘤3例、尤因肉瘤3例、纤维肉瘤2例、滑膜肉瘤2例进行了供血动脉插管化疗，插管后用氮芥每周1次共3～6次化疗，总量30～60mg，同期配合全身静脉化疗。结果：截肢49例，保肢23例，骨肉瘤局部复发1例，骨巨细胞瘤局部复发2例。此方法操作简单、实用、有效、费用低廉，配合全身静脉化疗可提高恶性骨肿瘤患者的生存率，降低复发率。

8．其他肿瘤　对头颈部肿瘤、结肠直肠癌、胰腺癌、胆管癌等恶性肿瘤的经动脉灌注抗癌药物治疗，虽有少量文献报道，但疗效不一，治疗例数尚少，经验不足，有待进一步观察。作者认为，对不能手术切除的晚期实体瘤患者，采用动脉插管灌注化疗药物仍不失为一种积极的治疗手段，其疗效好于全身化疗是不容置疑的。

（三）经导管减压引流术的临床应用

1．梗阻性黄疸的治疗　由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌及肝门部转移性肿瘤所致的恶性梗阻性黄疸，是临床常见的疾病之一。自1974年Molnar采用经皮穿刺胆管减压引流术治疗梗阻性黄疸获得成功以来，国内引进了这一技术并在临床上得到广泛应用，不但用于术前减压，以改善肝功能和全身状况，同时为外科手术做准备，有利于术后伤口愈合，减低手术死亡率，而且更多地用于恶性梗阻性黄疸的姑息治疗。如果在经胆道减压引流术治疗使一般情况改善后再进行动脉插管化疗，既可缓解黄疸症状，还可以针对肿瘤本身进行治疗，以达到使患者生存期延长的目的。据上海医科大学中山医院治疗49例晚期恶性梗阻性黄疸患者的结果表明，单纯胆道减压引流术组无一例存活至半年，双介入治疗组半年生存率为37．5%，并有1／3的病人存活超过1年，其中1例未能手术切除的胆囊癌病人经双介入治疗后已存活3年以上。近年来又有人在探讨经纤维内镜途径置管引流的方法，因其损伤小而受到临床重视。

2．经皮穿刺肾造瘘术的应用　临床上造成尿路狭窄、梗阻的原因很多，有肾盂输尿管交界处的肿瘤和腹膜后肿瘤的压迫，肿瘤放疗或术后合并的输尿管狭窄，甚至膀胱肿瘤、妇科肿瘤、前列腺肿瘤等也常造成输尿管下段狭窄或梗阻。病人由于尿路梗阻可以出现发热、败血症及尿毒症等。经皮穿刺肾造瘘术用于上述疾病的术前治疗，经引流后可以缓解尿路梗阻所致的症状，可为外科手术创造条件，也可以用于肿瘤患者术后所致的输尿管狭窄以及不能手术病人的长久引流。在充分引流症状缓解后再考虑针对肿瘤的其他治疗办法，以最大限度地提高疗效，改善预后。

3．癌性胸腔积液的引流治疗　癌性胸腔积液是晚期肺癌及肺外癌转移常见的并发症，进展迅速，严重时危及生命，治疗原则是控制胸腔积液，减轻压迫症状。胸腔内注射抗癌药是治疗癌性胸腔积液有效和常用的方法。胸腔引流排液能较充分地排尽胸腔积液，提高胸腔注药的疗效。于霞等报道了静脉留置针治疗肺癌恶性胸腔积液27例，有效率为88．89%。高峰等用中心静脉导管置入胸腔持续引流胸腔积液，并胸腔注药治疗恶性胸腔积液，有效率为95．2%。宿向东等报道用留置针行胸腔闭式引流后胸腔注射化疗药，总有效率为90．96%，无严重并发症发生。

（四）介入治疗联合其他治疗方法

1．介入治疗联合放疗　介入放疗合并化疗的目的是增强放疗对肿瘤细胞的杀灭作用。因为化疗药物与放射线作用于肿瘤细胞的不同亚群，使肿瘤细胞周期同步化；使更多的G0期细胞进入细胞周期；减少了肿瘤细胞的再增殖；改善了肿瘤细胞的氧合状况及循环；阻止肿瘤细胞放射损伤的修复。张新华等结合我国肝癌患者的主要病因是在乙肝病毒所致肝硬化的基础上恶变，肝脏的状态较差，故采用肝动脉插管化疗及常规分割放疗的综合治疗模式，进行肝癌的治疗。65例肝癌均施行了肝动脉插管化疗及常规分割放疗。放疗采用6～8MeV高能X线或60　Coγ射线外照射，肝动脉化疗以顺铂（PDD）10mg低剂量动脉滴注，化、放疗交替的方法，在治疗模式期间还须辅以支持、对症、护肝及健脾扶正等中药治疗，以减轻放、化疗的毒性反应。结果，该组病例AFP定量下降1／2以上率以及1、3、5年生存率分别为67．6%、73．9%、41．5%、9．2%，PR率、Ⅱ期手术切除率分别为70．8%、12．3%。说明肝动脉灌注低剂量顺铂（PDD）化疗与常规分割放疗交替法是治疗不可切除肝癌有效、合理的治疗方案，该方案能有效减轻症状、缩小瘤体、提高手术切除率、延长生存期，操作较为简单，且易掌握。另一组研究报道采用介入加外放射治疗原发性肝癌28例，总有效率64．3%，治疗前AFP增高的患者治疗后下降50．0%以上者达73．3%，1、2、3年生存率分别达72．4%、58．3%和39．6%，可见介入加外放射治疗优于单纯介入治疗。动脉插管化疗合并放射治疗晚期或巨块型宫颈癌，同样可提高局部肿瘤控制率及生存率。丁云霞等采用腹壁下动脉或股动脉插管化疗（顺铂、氟尿嘧啶及丝裂霉素化疗3个周期）加放疗，评价动脉插管化疗加放疗治疗晚期及巨块型宫颈癌的疗效，结果：CR　91．8%，PR　8．2%。

2．介入治疗联合微波热疗　姜晓龙等在数字减影血管造影（DSA）后，进行肝动脉栓塞化疗。化疗药物选用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂或卡铂等联合用药，栓塞剂选用碘油。在栓塞化疗后1～2d进行微波热疗。在超声引导下用14G引导针穿刺预定的肝肿瘤部位，导入微波天线，输出功率设定为60W，对直径＜3cm的结节，穿刺1针；对＞3cm的肿瘤，则采用多针穿刺的方法，其临床效果令人鼓舞。理论上说，栓塞化疗联合微波热疗治疗肝癌，首先可以达到栓塞和化疗的目的，其次由于栓塞化疗不仅阻断肝癌的动脉血供，而且碘油可以通过多个动静脉瘘填充于周围的门脉支，能够暂时减少瘤周的门脉血供，因此能够减少微波热疗时血液循环造成的冷却效应，瘤区的水肿和周围区域栓塞化疗引起的缺血和炎症还可以增强微波的局部加热效应。微波产生热量的主要机制是使局部组织中的水分子运动产生热量，因此增加水肿变化可以增强微波的作用。选择栓塞化疗1～2d进行微波热疗，不但可以最大程度地利用组织缺血和炎症，而且没有栓塞血管再通的可能性。