不同治疗方法在肿瘤学中的地位

纵观恶性肿瘤治疗方法的历史发展与演变，不难看出，肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤化学治疗构成了现代肿瘤治疗学的三大支柱。手术、放疗、药物三种手段互有特点，互为补充。对于大部分内脏器官的实体肿瘤而言，以手术治疗为主，但某些肿瘤，尤其是解剖位置特殊的肿瘤如鼻咽癌，则放射治疗效果更佳。对于非实体肿瘤如恶性肿瘤和白血病，药物治疗扮演着更为重要的角色。因此，从总体上看，三种治疗手段各有千秋，在肿瘤治疗学中都有其无法代替的地位。特别是当代各个专业的肿瘤学家对各种治疗方法的完善，更加把三种方法有机地结合在肿瘤的治疗上，形成了现今肿瘤治疗学中缺一不可的格局。

从治疗效应看，外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法。因此，肿瘤外科学家和放射肿瘤学家的肿瘤概念结构极为相似，两者都认为恶性肿瘤发生在局部，侵犯周围组织，经淋巴管、血管或通过自然腔隙转移。这样，治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。

药物治疗属于全身效应的方法。因此，肿瘤化学治疗专家除了也重视局部肿瘤外，更多地把着眼点放在恶性肿瘤的扩散和转移上。他们对于肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量的用药方法，以期能彻底杀灭绝大部分的肿瘤细胞。

肿瘤生物治疗是20世纪80年代以来随着免疫生物学、肿瘤免疫学和细胞分子生物学诸学科的发展而形成的一种治疗手段，其核心概念是利用生物学物质或生物制剂来直接或间接地修饰宿主和肿瘤的相互关系，从而改变宿主对肿瘤细胞的生物学应答而起抗瘤效应。肿瘤生物治疗的特征是现代肿瘤免疫学理论与生物工程技术紧密结合，并以免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗为五大支柱。生物治疗的治疗效应并不强求对肿瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了效应。

尽管在肿瘤治疗上各家的侧重点有所不同，但各种治疗方法都是以其所取得的肿瘤病人治疗后长期生存率（5年或10年生存率）来衡量它们自身的治疗效果的，这也是一个评价各种治疗方法的价值的最可靠指标。表5-2、表5-3列举了常见恶性肿瘤在不同时期用各种不同方法治疗的结果，从中可进行横向与纵向的比较。

需指出的是，外科手术的病例是经过选择的早中期病例，放射治疗和化学治疗所面对的则多为中晚期病例，因此在疗效比较上并非完全可比，这是评价不同治疗方法在肿瘤学中的地位时要特别注意的问题。

表5-2　常见恶性肿瘤单一治疗方法治疗效果的比较

MST．中位生存时间；资料主要来自《新编中国常见恶性肿瘤诊治规范》、《肿瘤学》、《现代肿瘤学》等

表5-3　常见恶性肿瘤不同时期外科的治疗效果

（续　表）

从表5-2、表5-3的比较中，我们可以总结出目前肿瘤治疗上的几个特点。

第一，对大部分的恶性实体肿瘤而言，有效的治疗手段，主要是针对局部的外科手术和放射治疗，尤其是前者，其治疗效果既领先于同是局部治疗手段的放射治疗，更遥遥领先于化学治疗。譬如最常见的呼吸系统与消化系统的癌瘤，外科手术所取得的5年生存率达30%左右，而放射治疗基本上没有超过15%，化学治疗几乎没有5年生存率的报告。这种疗效的差异，相信在相当长的一段时间内仍不会有太大的改变。也就是说，在一段时间内仍然必须采纳以外科手术为主的治疗方法。

第二，同为局部治疗手段，从治疗结果看，外科手术不是根除了整个肿瘤，使病人痊愈，就是残余的（通常为隐匿的）肿瘤继续生长、转移并最终导致病人死亡，就好像从未做过外科手术一样。放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细胞杀灭指数，较外科手术的“全或无”现象，放疗效果更多地受到细胞的氧合作用、肿瘤的类型与细胞修复等因素的影响。这些特点决定了放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术。殷蔚伯曾统计了1334例食管癌外照射失败的原因，局部肿瘤未控制占48．1%，局部肿瘤复发占36．8%，这两种局部因素占食管放射治疗失败的88．9%。因此，在选择恶性肿瘤的治疗方案时，必须充分注意手术与放疗这两种局部治疗手段的差异。

第三，肿瘤化学治疗是一个发展相当迅速的领域。化疗作为一种辅助性手段，扮演着一个越来越重要的角色。曾有人预计，未来的恶性肿瘤治疗将以肿瘤化学治疗为主。尽管新药不断问世，化疗方法日益先进，监测系统不断完善，但对大多数的实体恶性肿瘤而言，根治性化学治疗的前途仍不乐观。即使是被认为对化疗敏感且能达到根治的小细胞肺癌，近年的研究也倾向于把手术有机结合到治疗方案中去。能手术切除原发灶的小细胞肺癌，效果远较单纯化疗佳。这说明在治疗局部病灶上，化疗有其不足的地方。

第四，当我们把恶性肿瘤的外科效果置于历史发展的背景中进行考察时，可以看出，尽管随着时间的推移，恶性肿瘤外科治疗的经验不断增加，手术技术不断完善，但各种恶性肿瘤外科治疗的远期效果即长期生存率并没有太大的变化。显而易见，恶性肿瘤的外科治疗有明显的局限性，而且要突破这种局限性并非容易之举。

从各种肿瘤不同治疗方法的疗效比较中，我们能清楚地看到各种治疗方法的优点和缺点。作为一名肿瘤专科医生，对这些长处与不足应该而且必须了然于胸。自然地，我们更应该注意到，在单一方法不能达到治愈肿瘤的情况下，应联合使用不同方法以弥补各自的不足。从解剖的角度看，治疗原发部位的肉眼肿瘤以外科手术和病灶放射方法最好，然而，全身化疗却有可能消灭镜下转移灶。另一方面，治疗方法的相互作用也很重要，在外科切除大块病灶之后，它处的残余肿瘤受到刺激增殖而可能对随后的化疗更为敏感；化疗可能有放疗增敏作用；激素治疗则由于其不依赖细胞的增殖而能补充化疗的不足，充分考虑到这些，我们才有可能制订出针对恶性肿瘤的最佳治疗方案。