乙酰胆碱激发试验

乙酰胆碱是迷走神经末梢递质，对血管的舒缩状态具有双向调节作用，一方面乙酰胆碱可以刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素，作用于冠状动脉的"2受体，引起冠状动脉收缩；同时在血管内皮细胞功能正常状态下，乙酰胆碱可与血管内皮细胞的M3受体结合，促使内皮细胞释放NO而发挥扩张血管的作用。对于血管内皮功能正常者，其总体效应是血管的轻度扩张；但若内皮细胞功能发生紊乱、尤其是在NO合成和储备降低的情况下，冠状动脉内注射乙酰胆碱后不能刺激内皮细胞释放NO，因而导致血管收缩。据此原理，20世纪90年代之后，由日本学者率先将乙酰胆碱应用于冠状动脉痉挛的激发试验。由于其具有相对于麦角新碱激发试验更安全、且阳性率更高的特点而得到更加广泛的临床应用。

1．乙酰胆碱激发试验的适应证　同麦角新碱激发试验：①临床症状疑似冠状动脉痉挛但未能被非创伤性检查（包括发作时心电图、非创伤性激发试验等）所证实；②已被非创伤性检查所证实的冠状动脉痉挛患者，但治疗无效或效果不满意。

2．乙酰胆碱激发试验的禁忌证

（1）心肌梗死急性期或发作频繁的不稳定型心绞痛患者以及不能停用硝酸酯类药物者。

（2）合并严重心功能不全或低血压者。

（3）合并严重心律失常如恶性室性心律失常、高度房室传导阻滞、显著心动过缓以及房颤患者等。

（4）冠状动脉造影提示左主干、右冠开口病变、或多支血管病变。

（5）近期有晕厥或阿斯综合征发作病史者需谨慎进行。

3．乙酰胆碱激发试验前准备

（1）冠状动脉造影的常规术前准备。

（2）患者准备：需要术前向患者交代激发试验的目的、意义和可能的不适，告诉患者术中诱发症状时需要与平时的症状进行比较，保持稳定的情绪；取得知情同意。

（3）术前停用钙拮抗药及长效硝酸酯类至少24h，短效硝酸酯类至少6h。

（4）备用各种急救设备、器材和药品，如心脏临时起搏器、除颤仪等。

4．乙酰胆碱激发试验方法

（1）进行常规十二导联（至少包含Ⅰ，Ⅱ，aVF，V1，V3，V5导联在内的六个以上导联）心电图、有创性血压和血氧饱和度监测。

（2）常规冠状动脉造影，要求左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，以确保所有冠状动脉分支能被充分暴露和清楚显示。

（3）经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10μg、30μg和60μg的阶梯剂量方案，每次剂量均在15s内注射完毕，间隔3min；若冠状动脉造影显示局限性或节段性冠状动脉痉挛，狭窄达到90%以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱。若3min内痉挛不能自行缓解者，立即冠状动脉内注射硝酸甘油150～200μg直至解除冠状动脉痉挛；间隔5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉；

（4）试验结束前即使未诱发冠状动脉痉挛也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200μg以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影。图6－12为由乙酰胆碱激发试验诱发的前降支冠状动脉痉挛。

5．乙酰胆碱激发试验诊断标准　同麦角新碱激发试验：注射乙酰胆碱后冠状动脉局限性或弥漫性痉挛，血管狭窄程度达到90%以上，同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油后在血管痉挛解除后胸痛缓解。

图6－12　乙酰胆碱激发试验诱发前降支弥漫性痉挛
A．基础冠状动脉造影见前降支近中段纡曲轻度动脉硬化改变；B．冠状动脉内注射乙酰胆碱后前降支近中段严重痉挛

6．乙酰胆碱激发试验的评价及试验中应注意的问题　目前，乙酰胆碱在多数国家已经取代麦角新碱成为主要的冠状动脉痉挛激发试验方法。相对于麦角新碱激发试验，乙酰胆碱激发试验的基本特点是更加安全、诱发痉挛的阳性率更高，并且可以同时诱发多支冠状动脉痉挛，其安全性主要来自乙酰胆碱的半衰期很短，只有3min左右，在诱发出冠状动脉痉挛后即使不采取对抗措施也能在较短时间内（多数为2～3min）自动缓解，因此，由乙酰胆碱激发试验所诱发的心肌缺血持续时间很短，一般不至于产生严重的血流动力学紊乱。但根据笔者的经验，乙酰胆碱是迷走神经递质，注射过程中所产生的类迷走神经作用也很明显，很容易产生心动过缓、传导阻滞和低血压，且与注射速度密切相关，减慢注射速度即可避免或减少上述不良反应的发生。注射过程中若发生上述不良反应，应暂停注射，嘱患者用力咳嗽，多数在数秒钟内即可恢复，调整速度后可以继续完成激发试验。