陈传钗医案

患者，女，29岁，1980年11月12日诊。有慢性肾盂肾炎病史，每年均发，近3～4日来尿短、尿频，排尿时尿道灼痛，口渴喜热饮，神倦乏力，怕冷，纳谷不香，大便溏薄，白带多而无臭，舌淡红有齿痕、苔白，尿检：白细胞（＋），上皮细胞3～7个。

处方以栝蒌瞿麦丸加减：花粉10g，瞿麦10g，黄柏10g，淮山药30g，茯苓15g，炮附子6g，巴戟肉20g。

服5剂后，症状消失，原方再进7剂而告愈。后用金匮肾气丸巩固，至今未发。

解析：《金匮要略·消渴小便不利淋病》：“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之”。《金匮要略·血痹虚劳病》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。《金匮要略浅注》：“膀胱之所以能出者，气化也；气之所以化者，不在膀胱而在肾。故清上焦之热，补中焦之虚，妙在加附子一枚，振作肾气，以为诸药之帅”。本案为下有水气，上有燥热之证。肾气不化，水气内停，则见怕冷、大便溏薄，白带多而无臭，舌淡红有齿痕、苔白；口渴喜热饮，为水气不化，津不上承。故以栝蒌瞿麦丸温下润上，佐以清热利湿。天花粉润燥生津而止渴；山药甘淡益脾而制水；瞿麦、茯苓淡渗以行水，附子温肾阳而化气，再加巴戟天温肾，黄柏清热利湿，诸药合用，则寒去，肾阳复而气化有权，气化行则水道利，津液上达，诸症即平。其配伍特点是寒凉温燥，淡渗补益相互并用，虽寒凉滋燥不伤阳气，温阳暖寒不损阴津，淡渗利水助阳救阴不伤津气，诸药相合攻补兼施阴阳同调，各达病所。待病愈后以肾气丸温肾益脾，气机调畅，则病不再发。

【总评】

慢性肾盂肾炎属于中医“淋证”、“腰痛”等范畴。祖国医学认为其病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，胶结难愈。该病治疗的基本原则是：实则清利，虚则补益。具体地讲，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热伤血络为主者，治宜凉血止血；以肝胆湿热为主者，治宜清泻肝胆；以三焦湿热为主者，治宜清化湿热、宣利三焦。虚证以脾肾气虚为主者，治宜补益脾肾；以肝肾阴虚为主者，治宜滋补肝肾；以气阴两虚为主者，治宜益气养阴。

以上病案中，案1以正虚为主，为肾气不足，固摄无力，治宜补益肾气；案2为阴虚水气夹有邪热证，为正虚夹有邪实，治宜滋阴扶正，兼以清热利水。案3为下有水气，上有燥热，以邪实为要，故治宜温肾润上，清热利湿。

以上经方均能治疗不同证型之淋证。禹余粮丸重于补益肾气。猪苓汤重于滋阴，并有清热利水之功，适用于下焦湿热，兼有阴虚之证。栝蒌瞿麦丸温下润上，清热利湿，适用于肾阳虚，不能蒸化水液，津不上承，而上焦反生燥热之证。肾气丸则温肾助阳，以治其本。临床根据虚实变化随证施治，方能药中病机。