天津中医学院中医研究班外科小组医案

宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第三天，发生动力性肠梗阻。此时腹胀，有压痛及肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气。脉洪大有力，舌苔黄燥，取行气导滞，清热解毒法，用小承气汤加黄芩、黄柏、银花、连翘治疗。服药四小时后，肠蠕动增强，排稀便两次，次日下午开始进食。

解析：《伤寒论·阳明病》：“阳明病……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”。阳明腑实燥结证，而尚未大实大满者，可与小承气汤也。大黄泻热去实，厚朴、枳实行气消满，合而成泻热通腑，行气消痞之剂。本案以其脉洪大有力，舌苔黄燥等承气证俱在，故用小承气汤通腑泄热，加黄芩、黄柏清热燥湿，金银花、连翘清热解毒。全方以泻下热结为当务之急，佐以截断病势，防止病进。

【总评】

肠梗阻属中医“腹满”、“呕吐”、“肠痈”、“虫证”等病范畴。本病多由外感寒热、饮食不调、寄生虫等原因引起，可见腹满、腹痛、恶寒发热、呕吐清水、粪便乃至蛔虫等症状。其病机包括阳明腑实、胃强脾弱、脾阳不足等，正如《临证指南医案·腹痛》指出：“腹处乎中，痛因非一，须知其无形及有形之为患，而主治之机宜，已先得其要矣”。治疗当急则治标，缓则治本，先通其腑气，使大便通行，待病情缓解后方可补益脾胃、安蛔杀虫等。

案1乃阳明腑气不通，痞满燥实诸症皆备，是大承气证无疑。案2为脾阳不运，积滞内停，且小儿体质娇嫩，易生变端，治当以温里通腑为先。案3、4、5均为蛔虫性肠梗阻，然病机不同，治则迥异：案3属痞满实证，便秘，故行气通便；案4患儿已呈现中气虚寒之象，温中散寒，驱蛔止痛方是正治；案5两日未便，经灌肠已排出蛔虫，通便仍是当务之急，以麻子仁丸为汤，取其润而不腻，泻而不峻也。案6动力性肠梗阻乃阳明腑实燥结，而尚未大实大满者，小承气可也。

大承气汤临床用于阳明腑气重证，痞满燥实诸症皆备者；小承气汤较之而言，症状稍轻，适宜于阳明腑实轻证；厚朴七物汤、厚朴三物汤和麻子仁丸也均有泻下功能，然厚朴七物汤主治表里俱实，表邪未除而里实已成者，为表里双解之方；厚朴三物汤与小承气汤药物相同，然重用厚朴，功专行气，主治肠胃间胀重于积，而小承气汤重用大黄，荡涤积滞，主治胃肠间积重于胀者；麻子仁丸为是治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，也是润下的代表方；大建中汤本无泻下功能，然其温中散寒，加驱虫药亦可使虫积之肠梗阻解除，可谓活学活用的典范。